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大型医院巡查工作实施细则

一、巡查工作组织架构与职责分工

巡查工作实行“统一领导、分级负责、专业协同、闭环管理”原则，由医院上级主管部门（以下简称“主管部门”）统筹组织，成立巡查工作领导小组（以下简称“领导小组”），下设巡查办公室（以下简称“巡查办”）和若干巡查组。

（一）领导小组职责

负责审定巡查工作方案、重大问题处理意见及整改验收标准；统筹协调巡查工作中的重大事项；研究决定巡查结果应用与责任追究事项。领导小组组长由主管部门分管负责人担任，成员包括医政管理、纪检监察、财务审计、医疗质量控制等部门负责人。

（二）巡查办职责

承担领导小组日常工作，具体负责：1.制定年度巡查计划，明确巡查范围、重点内容及时间安排；2.组建巡查组并开展岗前培训；3.收集被巡查医院基础信息（含近3年医疗质量、安全、行风、财务等核心指标数据）；4.审核巡查组提交的问题清单、整改建议及巡查报告；5.跟踪整改落实情况，组织整改验收；6.管理巡查工作档案，汇总分析巡查成果并形成年度报告。

（三）巡查组职责

每组由5-7人组成，设组长1名（由具有副高级以上专业技术职称或5年以上医疗管理经验的人员担任），成员包括医疗、护理、院感、药学、财务、纪检等领域专家（其中至少2名外部专家）。具体职责：1.严格执行巡查方案，完成现场巡查任务；2.客观记录巡查发现的问题，形成《巡查问题记录表》；3.撰写《巡查现场工作报告》，提出整改建议；4.参与整改验收，评估整改成效。

二、巡查内容与重点

巡查聚焦“质量、安全、服务、管理、行风”五大核心，覆盖医院运行全链条，具体包括以下方面：

（一）医疗质量与安全管理

1.制度落实：检查三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术分级管理、危急值报告等核心制度执行情况，重点核查近1年50例以上疑难、死亡、纠纷病例的讨论记录及整改措施。

2.病历质量：随机抽取100份住院病历（覆盖内科、外科、急诊科等主要科室，其中手术病历不少于30%）和50份门诊病历，检查书写规范性、诊断逻辑性、治疗合理性及电子病历系统权限管理情况。

3.诊疗规范：抽查10类以上常见疾病（如冠心病、肺炎、剖宫产等）的诊疗流程，比对国家/行业指南，评估合理检查、合理用药、合理治疗执行率（重点关注抗生素、抗肿瘤药物、辅助用药使用情况）。

4.危急重症救治：现场查看急诊科、ICU、手术室等重点科室，检查急救设备（如除颤仪、呼吸机、抢救车）完好率（要求100%）、药品有效期管理（近效期药品≤1%）、多学科协作（MDT）机制运行情况及近1年10例以上急危重症病例救治成功率。

（二）医院感染防控

1.管理体系：检查院感管理委员会履职记录、专职人员配置（按每200-250张床位配备1名专职人员）、培训考核（医务人员年培训≥4次，考核合格率≥95%）。

2.重点环节：现场核查手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心等科室的环境清洁消毒（空气、物体表面、医务人员手卫生达标率≥95%）、医疗废物分类收集（感染性废物专用袋使用率100%）、一次性医疗器械管理（无重复使用情况）。

3.监测与处置：查阅近1年院感监测数据（如手术部位感染率、导尿管相关尿路感染率），检查暴发事件应急处置预案及近3年事件的调查记录、整改措施。

（三）护理服务与患者安全

1.护理管理：检查护理部对科室的质量考核记录（每月≥1次）、护士分层培训（N1-N4级护士培训计划完成率≥90%）、床护比（病房实际开放床位与护士比≥1:0.6）。

2.优质护理：抽查3个以上病房，核查责任制整体护理落实情况（护士对患者病情知晓率≥90%）、基础护理项目执行率（如口腔护理、压疮预防等≥95%）、出院患者随访率（≥80%）。

3.患者安全：检查身份识别（“双人核对”执行率100%）、跌倒/坠床风险评估（住院患者评估率≥95%）、高危药品管理（标识清晰率100%，专柜存放率100%）。

（四）运营管理与财务规范

1.预算与成本：查阅近3年预算编制及执行报告，检查重大项目（单项≥500万元）决策程序（需经院长办公会/党委会集体讨论并留存记录）、成本核算覆盖科室比例（≥90%）。

2.收费与医保：随机抽取200份住院费用清单和100份门诊收费票据，核查物价政策执行情况（无自立项目、分解收费、重复收费）；调取医保结算数据，比对病历与费用一致性（重点关注高值耗材、日间手术、DRG付费病例），评估医保基金使用合规性。

3.设备与耗材：检查大型设备（≥50万元）采购流程（招标程序合规率100%）、使用效率（年开机时间≥2000小时）；抽查高值耗材（如心脏支架、人工关节）追溯系统（扫码率100%，信息