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城乡居民“两病”认定申报表

城乡居民基本医疗保险高血压、糖尿病（以下简称“两病”）认定申报材料

一、申报人基本信息

姓名：________________________（与身份证一致）

性别：□男□女

出生日期：________年____月____日（YYYY-MM-DD）

身份证号：________________________（18位，需完整填写）

参保地：________省________市________县（区）________乡镇（街道）（具体到参保登记的基层医保经办机构）

参保类型：□城乡居民基本医疗保险（需注明是否为普通居民/低保对象/特困人员等特殊群体）

现居住地址：________省________市________县（区）________乡镇（街道）________村（社区）________组（门牌号）（精确到居住点）

联系电话：________________________（本人或亲属常用手机号，确保审核期间可联系）

二、申报病种信息

申报病种：□高血压□糖尿病（可多选，需分别填写对应信息）

（一）高血压申报信息

1.诊断类型：□原发性高血压□继发性高血压（需注明继发原因，如肾性高血压、内分泌性高血压等；若为继发性，需提供原发病诊断证明）

2.高血压分级：□1级（收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99mmHg）□2级（收缩压160-179mmHg和/或舒张压100-109mmHg）□3级（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）

3.合并症情况（勾选或填写具体名称）：□心脏损害（如左心室肥厚、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭）□脑血管损害（如脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作）□肾脏损害（如血肌酐升高、蛋白尿）□视网膜病变（如眼底出血、渗出）□外周血管病变（如动脉硬化闭塞症）

（二）糖尿病申报信息

1.糖尿病类型：□1型糖尿病□2型糖尿病□其他特殊类型糖尿病（需注明具体类型，如妊娠糖尿病后转归、药物性糖尿病等）

2.血糖控制情况（需附最近3个月内至少4次空腹血糖及2次餐后2小时血糖监测记录，或动态血糖监测报告）：

-空腹血糖（mmol/L）：最高值________，最低值________，平均值________

-餐后2小时血糖（mmol/L）：最高值________，最低值________，平均值________

-糖化血红蛋白（HbA1c）（%）：最近一次检测时间________，结果________（若有检测记录需填写）

3.并发症情况（勾选或填写具体名称）：□糖尿病肾病（如尿微量白蛋白升高、肾功能不全）□糖尿病视网膜病变（如眼底微血管瘤、出血、增殖性病变）□糖尿病周围神经病变（如肢体麻木、疼痛、感觉减退）□糖尿病周围血管病变（如间歇性跛行、足背动脉搏动减弱）□糖尿病足（如溃疡、坏疽）

三、病史及治疗情况（需按时间顺序详细填写，可另附页）

（一）既往诊疗史

1.首次确诊时间：________年____月（YYYY-MM），确诊机构：________（填写二级及以上医疗机构全称，如“________县人民医院”“________市中医院”），确诊依据（勾选或填写）：□诊室血压测量（收缩压/舒张压≥140/90mmHg，非同日3次测量）□24小时动态血压监测（白天平均≥135/85mmHg，夜间平均≥120/70mmHg）□空腹血糖≥7.0mmol/L（需非同日2次以上）□随机血糖≥11.1mmol/L（伴典型症状）□OGTT试验2小时血糖≥11.1mmol/L□糖化血红蛋白≥6.5%（需结合临床）。

2.近3年主要就诊记录（至少填写2次住院或门诊关键诊疗事件）：

-时间：________年____月，就诊机构：________，诊断结论：________，治疗措施（如调整降压/降糖方案、手术/介入治疗等）：________，检查报告（如心电图、超声、肾功能、眼底检查等）：________（需注明报告名称及结论）。

-时间：________年____月，就诊机构：________，诊断结论：________，治疗措施：________，检查________。

（二）当前治疗方案（需明确具体药物名称、剂量、用法）

1.降压治疗：□单药治疗（药物名称：________，剂量：________，用法：________/日）□联合治疗（药物1：________，剂量：________，用法：________；药物2：________，剂量：________，用法：_____