关于医疗质量安全专项整治行动的工作方案.docxVIP

关于医疗质量安全专项整治行动的工作方案

一、工作目标

围绕“强基础、控风险、补短板、建机制”主线，聚焦医疗质量安全核心制度落实、重点环节风险防控、关键领域规范管理，通过3个月集中整治（202X年X月-X月），实现以下目标：

1.医疗质量安全核心制度执行率提升至98%以上，病历内涵质量缺陷率（Ⅲ级及以上缺陷）降至5%以下，手术安全核查、危急值报告等关键环节漏项率清零；

2.患者安全不良事件报告数量同比下降20%，其中严重不良事件（非计划重返手术室、手术部位错误等）实现零发生；

3.医院感染防控重点部门（ICU、手术室、血透室等）环境微生物监测合格率达100%，医疗废物规范处置率、消毒灭菌效果监测覆盖率均达100%；

4.抗菌药物使用强度控制在40DDD以下，重点监控药品不合理使用占比降至3%以内，高风险药械临床使用不良反应报告及时率达100%；

5.建立覆盖全机构、全流程的医疗质量安全动态监测体系，形成“自查-整改-反馈-提升”闭环管理机制，推动医疗质量安全管理从“被动监管”向“主动防控”转变。

二、组织领导与职责分工

成立省级医疗质量安全专项整治行动领导小组（以下简称“领导小组”），由省卫生健康委分管副主任任组长，医政医管处、综合监督处、药政处主要负责人任副组长，成员包括省医疗质量控制中心、省医院协会、省护理质控中心等单位负责人。领导小组下设办公室（设在医政医管处），负责统筹协调、任务分解、督导考核等日常工作。

职责分工：

-省卫生健康委：制定整治方案，组织省级专家培训，开展“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）抽查，对问题突出机构进行挂牌督办；

-市级卫生健康行政部门：落实属地管理责任，组建市级专家库，对辖区内二级及以上医院实现100%现场检查，对基层医疗机构抽查比例不低于30%；

-县级卫生健康行政部门：重点监管诊所、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层机构，联合市场监管部门开展药械使用专项检查；

-医疗机构：落实主体责任，成立院长任组长的专项工作组，建立“科室-质控部门-院领导”三级自查体系，确保问题整改到位；

-质控中心：发挥专业技术支撑作用，制定各专科（如病历、院感、药事）检查标准，提供整改技术指导，参与省级抽查评估。

三、整治范围与重点任务

整治范围：全省所有医疗机构（含公立、民营，三级、二级医院，基层医疗机构，诊所、医务室等），重点覆盖二级及以上医院、母婴保健机构、精神卫生机构、血液透析中心等风险较高机构。

（一）诊疗规范执行专项整治

聚焦《医疗质量安全核心制度要点》《临床诊疗指南》等规范要求，重点整治以下问题：

1.病历质量提升行动：

-检查内容：运行病历与归档病历的完整性、准确性、及时性，重点核查诊断依据是否充分（如辅助检查与诊断匹配度）、治疗方案是否规范（如手术适应症、药物选择）、知情同意书签署是否合规（如患者或委托人签字、风险告知全面性）；

-检查方式：抽取各临床科室近3个月病历（三级医院每科不少于50份，二级医院不少于30份，基层机构不少于20份），采用“机审+人工”双核查模式（利用电子病历系统自动筛查逻辑错误，人工重点复核死亡病例、纠纷病例、疑难病例）；

-整改要求：对存在Ⅲ级及以上缺陷（如主要诊断错误、关键治疗措施未记录）的病历，科室需在3个工作日内完成修正，医务部门复核后报分管院长备案，每月通报病历质量排名，与科室绩效、医师职称评审挂钩。

2.临床路径与单病种管理强化行动：

-针对50个省级重点监控单病种（如急性心肌梗死、肺炎、剖宫产），检查入径率（三级医院≥70%、二级医院≥60%）、完成率（≥85%）及变异分析规范性（变异率＞10%的病种需提交原因分析报告）；

-对未按路径执行的病例，需提供“超路径”审批记录（经科室主任或医疗质量委员会审核），无合理理由的视为违规诊疗，纳入医师不良执业行为记分。

3.合理用药与治疗行为规范行动：

-重点监控抗菌药物（特别是碳青霉烯类、糖肽类）、肿瘤靶向药物、中药注射剂、辅助用药的使用情况，通过处方/医嘱点评（每月每科室不少于100份），核查是否存在无指征用药、超剂量用药、重复用药；

-对门诊次均药费、住院药占比异常升高的科室（同比增幅＞10%），开展专项约谈，必要时限制相关药品采购；

-规范手术分级管理，检查超权限手术审批流程（三级及以上手术需经医务部门备案），重点排查“低年资医师独立实施高风险手术”“未履行多学科讨论（MDT）直接手术”等问题。

（二）患者安全管理专项整治

以“患者十大安全目标