2026年医疗质量和医疗安全管理工作计划考核方案.docxVIP

2026年医疗质量和医疗安全管理工作计划考核方案

为全面贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》及深化医药卫生体制改革总体要求，进一步强化医疗质量安全管理的系统性、协同性和科学性，切实保障患者安全，提升医疗服务质量，结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等文件精神，现制定2026年医疗质量和医疗安全管理工作计划及考核方案如下：

一、总体要求与工作目标

以“患者安全为核心、质量提升为根本”为指导思想，坚持“预防为主、系统改进、全员参与”原则，通过完善制度体系、强化过程监管、优化资源配置、提升人员能力，构建覆盖诊疗全流程、全环节的质量安全管理体系。2026年重点实现以下目标：

1.医疗质量核心指标持续优化：门急诊诊断符合率≥95%，出院患者治愈好转率≥92%，手术患者术前诊断与术后诊断符合率≥98%，住院患者病历甲级率≥98%（无丙级病历），危急值处置及时率100%，手术安全核查执行率100%，围手术期死亡率≤0.3‰（三级以上医院）。

2.医疗安全风险有效防控：医疗不良事件上报率≥8例/千住院患者（较2025年提升20%），Ⅰ、Ⅱ级不良事件（警告事件、不良后果事件）同比下降15%；医院感染发生率≤3%，手术部位感染率≤1.5%；患者跌倒/坠床、非计划拔管等非预期事件发生率同比下降10%。

3.患者满意度显著提升：门诊患者满意度≥90%，住院患者满意度≥92%，医务人员对质量安全管理体系知晓率、参与率均达100%。

二、重点工作任务与具体措施

（一）强化核心制度落实，夯实质量安全基础

严格执行18项医疗质量安全核心制度，建立“制度-培训-执行-督查-反馈-改进”的闭环管理机制。

-制度细化与更新：各科室结合自身业务特点，于2026年3月底前完成本科室核心制度实施细则修订，明确操作流程、责任主体及考核标准（如三级查房制度需细化不同层级医师查房频次、内容及记录要求，会诊制度需明确急会诊到场时间及记录规范）。

-全员培训与考核：4月组织全院核心制度集中培训，采用“理论授课+情景模拟+案例分析”模式，重点强化低年资医师、护士及新入职人员培训；6月、12月分别开展核心制度闭卷考核（满分100分，低于80分者需补考），考核结果纳入个人绩效档案。

-常态化督查与整改：医务部、护理部联合质控科每月开展核心制度执行情况抽查，通过病历检查（抽查比例≥5%）、现场跟踪（如参与交接班、查房、手术安全核查）、人员访谈（每科室随机抽取5名医护人员）等方式，重点检查三级查房记录完整性、会诊意见时效性、手术安全核查表填写规范性等。对抽查中发现的问题，24小时内反馈至科室，科室需在3个工作日内提交整改方案，医务部跟踪整改效果并记录整改闭环率（要求≥95%）。

（二）深化风险预警管理，构建安全防控体系

建立“主动识别-动态评估-精准干预”的医疗安全风险防控机制，重点关注高风险人群、高风险操作及高风险时段。

-不良事件全流程管理：完善不良事件上报系统功能，增设移动端上报入口，实现“即时发现、即时上报”；推行非惩罚性上报文化，对主动上报且促成系统改进的科室或个人给予绩效奖励（单次奖励500-2000元）。每季度召开不良事件分析会，运用根本原因分析（RCA）、失效模式与影响分析（FMEA）等工具，聚焦重复发生的Ⅰ、Ⅱ级事件（如用药错误、手术患者身份识别错误），制定针对性改进措施（如高警示药品双核对制度、手术患者“腕带+标识贴+三方核对”流程），并在全院范围内推广。

-重点环节专项管控：

-围手术期管理：落实“手术分级管理+风险评估+多学科协作”模式，术前3日由手术医师、麻醉医师、护士共同完成手术风险评估（采用美国麻醉医师协会ASA分级），高风险手术（ASAⅢ级及以上）需提交科室讨论并报医务部备案；术后48小时内由主刀医师或上级医师随访，记录并发症发生情况及处置措施。

-危急值管理：升级LIS、PACS系统危急值预警功能，实现“检验/检查结果触发-系统自动推送至主管医师手机-医师确认接收-60分钟内处置-系统记录闭环”全流程追踪。每季度统计各科室危急值处置超时率（要求≤2%），对连续2个季度超时率超标的科室，科主任需提交书面说明并接受约谈。

-急诊急救管理：优化急诊“一站式”服务流程，推行“预检分诊-快速评估-分区救治”模式，确保急危重症患者从入院到抢救开始时间≤10分钟；每半年开展急诊急救技能演练（包括心肺复苏、气管插管、除颤等），考核合格率需达100%；建立急诊与临床科室“绿色通道”，明确急会诊响应时间（≤10分钟）及收治标准，杜绝推诿患者现象。

（三）推进信息化赋能，提升管理精准水平

以电子病历系统（EMR）五级评审为