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急性冠脉综合征诊疗指南2025版(精简版本)

急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，涵盖ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其核心病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血栓形成，导致心肌血流减少或中断。以下从早期识别、评估、分层诊疗及长期管理等方面系统阐述2025版诊疗要点，以优化患者预后。

一、早期识别与院前处理

ACS的典型症状为胸骨后或心前区压榨性、紧缩样疼痛，持续时间10分钟，可放射至左肩、左臂、下颌或上腹部，常伴出汗、恶心、呕吐、呼吸困难或濒死感。不典型症状常见于糖尿病患者、女性及老年人，表现为乏力、上腹痛、呼吸困难或意识模糊，易被漏诊。基层医疗机构及急救人员需高度警惕此类非典型表现，避免延误诊治。

院前处理的核心目标是缩短总缺血时间。疑似ACS患者应立即停止活动，取舒适体位；氧饱和度（SpO?）90%或呼吸困难时给予吸氧（2-4L/min）；无低血压（收缩压≥90mmHg）、右室梗死或下壁心肌梗死伴低血压时，舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg，每5分钟重复，最多3次）；确诊或高度疑似ACS且无禁忌（如活动性出血、严重过敏）时，立即嚼服阿司匹林（162-325mg），若患者已规律服用小剂量阿司匹林，仍需追加负荷剂量。疼痛剧烈者可静脉注射吗啡（2-4mg，必要时每5-15分钟重复1-2mg），但需监测呼吸频率（≥12次/分）及血压变化。

急救转运应优先选择有直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院。若预计首次医疗接触（FMC）至PCI时间（门球时间，D2B）120分钟，且无溶栓禁忌（如近期出血、卒中、严重高血压），应在FMC后30分钟内启动静脉溶栓治疗（如阿替普酶50mg静脉推注后50mg静脉滴注，或瑞替普酶10U分两次静脉注射，间隔30分钟）。溶栓后需尽快转运至PCI中心，行“补救性PCI”（尤其在溶栓失败，即溶栓后60-90分钟ST段回落50%、持续胸痛或血流动力学不稳定时）。

二、院内早期评估与危险分层

患者入院后10分钟内完成12导联心电图（必要时18导联），并动态监测（症状发作3小时内每30-60分钟复查，3小时后每3-6小时复查）。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测是诊断心肌梗死的关键生物标志物，建议症状发作3小时内检测基线值，3小时后复查；若基线值阴性且临床高度怀疑，可在症状发作后6-9小时再次检测。

危险分层指导治疗策略选择：

-STEMI：根据症状持续时间、血流动力学状态及合并症（如心源性休克、严重心衰）评估再灌注优先级。

-NSTE-ACS：采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分（包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物、Killip分级、ST段改变）评估住院及6个月死亡风险。GRACE评分140分（高危）、持续缺血症状、肌钙蛋白显著升高（99th百分位上限5倍）或血流动力学不稳定者需紧急（2小时）冠脉造影；评分109-139分（中危）者24小时内完成；评分109分（低危）者72小时内完成。

三、STEMI的再灌注治疗

STEMI的治疗核心是尽早实现心肌再灌注。直接PCI为首选，D2B时间应控制在90分钟内（理想75分钟）。对于发病12小时内、伴持续缺血症状或新出现左束支传导阻滞的患者，无论症状持续时间长短，均应行PCI；发病12-24小时仍有持续缺血、心源性休克或严重心衰的患者，仍推荐PCI。

若无法及时行PCI（如转运延迟、医院无PCI能力），且无溶栓禁忌，应立即溶栓（FMC至溶栓时间30分钟）。溶栓后需密切观察再通指标（胸痛缓解、ST段回落50%、出现再灌注心律失常、肌钙蛋白峰值提前至12-18小时），溶栓失败（再通指标未达）者应在溶栓后3-24小时内紧急PCI（“补救性PCI”）；溶栓成功且无缺血复发者，建议在溶栓后24小时内常规行冠脉造影（“易化PCI”），以明确罪犯血管并必要时干预。

四、NSTE-ACS的抗栓与血运重建

NSTE-ACS的治疗以抗缺血、抗栓及危险分层血运重建为核心。抗血小板治疗：所有无禁忌患者均应接受双联抗血小板治疗（DAPT），首选阿司匹林（负荷量162-325mg，维持量75-100mg/日）联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180mg负荷+90mgbid维持，或氯吡格雷600mg负荷+75mgqd维持）。替格瑞洛在降低缺血事件方面优于氯吡格雷（尤其高危患者），但出血风险略高；氯吡格雷适用于替格瑞洛不耐受或高出血风险者（如年龄75岁、肾功能不全）。

抗凝治疗：所有NSTE-ACS患者需联合抗凝，首选依诺肝素（1mg/kg皮下注射，q12h）或普通肝素（活化部分凝血活酶时间维持在50-70秒）