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急诊CT检查绿色通道申请单

患者基本信息：

姓名：王某某性别：男年龄：58岁证件号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX就诊卡号：20240520001紧急联系人：张某某（与患者关系：配偶）当前所在区域：急诊抢救室（12床）

病情

主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍2小时。

现病史：患者于2024年5月20日14:30在家中无明显诱因下突发头痛，初始为前额部胀痛，约10分钟后加重为爆裂样全头痛，伴恶心、喷射性呕吐胃内容物2次，量约300ml，无咖啡样物质。家属发现患者呼之能应但反应迟钝，未予特殊处理。15:00患者出现意识模糊，呼之不应，伴右侧肢体抽搐（持续约1分钟自行缓解），家属立即拨打120。15:20急救车到达现场，测血压210/130mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度96%（未吸氧）；查体：浅昏迷状态，GCS评分E2V1M3=6分，双侧瞳孔左3mm、右4mm，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级（左侧5级），右侧巴氏征阳性。现场予乌拉地尔12.5mg静脉注射降压，15:40转运至我院急诊。

急诊接诊后（15:55）：患者意识障碍进行性加重，呼之无反应，压眶反射弱；复测血压195/125mmHg（左上肢），心率105次/分，呼吸24次/分，体温36.8℃，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）；急查指尖血糖6.8mmol/L；急行床边心电图示窦性心动过速，ST-T无明显异常；血常规：WBC12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，Hb135g/L，PLT210×10^9/L；凝血功能：PT13.2s（正常对照11-14s），INR1.05，APTT35s（正常对照25-37s），FIB3.2g/L，D-二聚体5.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；心肌酶谱：CK180U/L（正常26-140U/L），CK-MB25U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；动脉血气分析：pH7.35，PaO288mmHg（吸氧状态），PaCO238mmHg，BE-2mmol/L，乳酸2.1mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）。

既往史：高血压病史10年，最高血压200/120mmHg，平时规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在140-150/90-100mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；无药物、食物过敏史；吸烟史30年（20支/日），饮酒史20年（白酒约100ml/日，未戒）。

查体补充：专科神经系统检查：浅昏迷（GCS评分同前），双侧额纹对称，右侧眼睑闭合无力，右侧口角下垂；压迫眶上神经可见左侧肢体有躲避动作，右侧无反应；四肢肌张力左侧正常，右侧增高；双侧肱二头肌反射、膝腱反射左侧（++），右侧（+++）；右侧查多克征阳性，左侧阴性；颈抵抗（+），克氏征（±）。

检查指征与必要性分析：

1.定位定性诊断需求：患者以突发剧烈头痛、意识障碍起病，结合高血压病史及神经系统阳性体征（右侧肢体肌力下降、病理征阳性、瞳孔不等大），需优先考虑急性脑血管病，包括脑出血（尤其是基底节区、丘脑或脑干出血）、蛛网膜下腔出血（SAH）或大面积脑梗死（如大脑中动脉闭塞）。头痛伴颈抵抗提示可能存在脑膜刺激征，SAH不能排除；瞳孔不等大、意识进行性恶化需警惕脑疝形成（如颞叶钩回疝），需明确颅内病变部位及占位效应程度。

2.指导紧急治疗：若CT提示脑出血，需根据出血量（如基底节区出血＞30ml、小脑半球出血＞10ml）决定是否行手术清除血肿；若为SAH，需明确出血部位以评估是否存在颅内动脉瘤，指导后续脑血管造影（DSA）检查；若为脑梗死，需结合发病时间（目前发病3小时，仍处于静脉溶栓时间窗4.5小时内）判断是否具备溶栓指征。延迟CT检查将导致治疗决策延迟，可能错过最佳干预时机（如溶栓窗、手术窗）。

3.排除其他危重疾病：患者D-二聚体升高（5.2μg/mL），需排除急性肺栓塞（但患者无胸痛、咯血，血氧饱和度在吸氧后可维持，心电图无SⅠQⅢTⅢ改变，可能性较低）；心肌酶谱CK轻度升高可能与肢体抽搐相关（肌肉损伤），肌钙蛋白阴性可排除急性心肌梗死；结合头痛、意识障碍，颅内病变仍为首要考虑。

绿色通道申请理由：

1.病情进展急骤：患者从发病至就诊仅2.5小时，意识状态从清醒（14:30）→模糊（15:00）→浅昏迷（15:20现场）→昏迷程度加深（15:55急诊），呈进行性恶化趋势；瞳孔由等大（家属描述发病初期双侧3mm）变为不等大（左3mm、右4mm）