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经导管主动脉瓣置换术麻醉管理指南

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为治疗症状性严重主动脉瓣狭窄（AS）的重要手段，尤其适用于外科手术高危或禁忌患者，其围术期麻醉管理需结合患者病理生理特点、手术操作流程及多学科协作需求，制定个体化方案。麻醉团队需在术前全面评估患者风险，术中精准调控生理指标，术后密切监测恢复，以保障患者安全并优化预后。以下从术前评估、麻醉策略选择、术中管理要点及术后监护等方面展开具体阐述。

一、术前评估与准备

术前评估的核心目标是明确患者病理生理状态，识别潜在风险因素，为麻醉方案制定提供依据。需重点关注以下方面：

1.心血管系统评估

严重AS患者左心室（LV）呈向心性肥厚，顺应性降低，心输出量（CO）依赖于稳定的前负荷及适宜的心率（HR），且冠状动脉灌注主要依赖舒张期主动脉压（DBP）。需通过超声心动图（TTE/TEE）明确主动脉瓣口面积（AVA≤1.0cm2）、跨瓣压差（平均压差≥40mmHg）、LV射血分数（LVEF）及室壁运动情况；合并冠心病者需结合冠脉造影评估狭窄程度，判断是否需同期血运重建。此外，主动脉根部解剖（窦部直径、窦管交界、升主动脉直径）及外周血管条件（髂股动脉钙化、狭窄）影响瓣膜选择及入路方式，间接影响麻醉风险。

2.合并症管理

患者多为高龄（≥75岁），常合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病（CKD）及神经功能障碍。高血压需控制收缩压（SBP）≤140mmHg，避免诱导期血压剧烈波动；糖尿病患者需优化血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L），减少围术期感染及代谢紊乱风险；COPD患者需评估肺功能（FEV1/FVC＜70%提示气流受限）、动脉血气（PaO?、PaCO?）及长期氧疗需求，指导术中通气策略；CKD患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2）需关注容量状态及电解质（尤其血钾），避免造影剂肾病（CIN）风险。

3.患者状态与心理评估

需评估患者意识状态、认知功能及配合度。意识模糊或无法配合指令者（如阿尔茨海默病）可能需全身麻醉（GA）；焦虑患者可术前给予小剂量苯二氮?类药物（如咪达唑仑0.5-1mg静脉注射）缓解紧张，但需避免呼吸抑制。

二、麻醉策略选择

TAVR麻醉方式主要包括全身麻醉（GA）、清醒镇静（CS）及局部麻醉联合深度镇静（LA+DS），需根据患者病理生理特点、手术复杂度及团队经验综合决策。

1.全身麻醉（GA）

GA适用于预计手术时间长（＞3小时）、需气管插管保护气道（如误吸高风险、严重COPD伴高碳酸血症）、血流动力学不稳定或无法配合的患者。诱导期需选择对循环抑制轻的药物：依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）或氯胺酮（0.5-1mg/kg）联合小剂量芬太尼（1-2μg/kg），避免丙泊酚（＞1mg/kg可能导致严重低血压）；肌松药首选顺阿曲库铵（0.15mg/kg），避免罗库溴铵（可能引起组胺释放）。维持期采用七氟烷（1-2MAC）联合瑞芬太尼（0.1-0.3μg/kg/min），维持麻醉深度（BIS40-60），同时避免过度抑制心肌收缩力。GA的优势在于完全控制气道、减少患者体动干扰手术操作，便于实施TEE及有创监测；劣势为可能增加血流动力学波动（尤其诱导期）、延长机械通气时间及ICU停留时间。

2.清醒镇静（CS）/局部麻醉联合深度镇静（LA+DS）

CS/LA+DS适用于配合度高、气道风险低、手术时间短（＜2小时）的患者。局部麻醉采用1%利多卡因（总量≤400mg）浸润穿刺点及鞘管置入路径；镇静药物首选右美托咪定（负荷剂量0.5-1μg/kg，10分钟泵注，维持0.2-0.7μg/kg/h）联合小剂量芬太尼（0.5-1μg/kg）或舒芬太尼（0.1-0.2μg/kg），维持RASS评分-2至-1（安静合作）。需密切监测呼吸（频率、SpO?），备用纳洛酮（0.1-0.2mg）拮抗阿片类药物呼吸抑制。CS/LA+DS的优势为保留自主呼吸、减少对循环的干扰（避免正压通气降低前负荷）、加速术后康复；劣势为患者可能因疼痛或焦虑躁动影响手术，需麻醉医生全程关注患者主观感受并及时调整镇静深度。

三、术中监测与关键环节管理

术中需建立多维度监测体系，包括生命体征、有创血流动力学、器官功能及手术相关指标，重点关注以下环节：

1.基础监测与有创通路

常规监测包括ECG（持续ST段分析）、无创血压（NIBP，每3-5分钟1次）、SpO?（指脉氧）、呼气末二氧化碳（EtCO?，GA患者）及体温（维持36-37℃，避免低体温导致凝血障碍）。有创监测需在诱导前或镇静后建立：桡动脉置