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胸主动脉腔内修复弓部开窗的专家共识

胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair,TEVAR）已成为主动脉弓部病变的重要治疗手段，而弓部开窗技术（fenestratedTEVAR,f-TEVAR）通过在主体支架上精准开设窗口重建弓上分支血流，有效解决了传统TEVAR因锚定区不足导致的分支血管覆盖问题。为规范弓部开窗技术的临床应用，提升手术安全性和疗效，结合国内外最新研究进展及专家临床经验，形成以下共识。

一、适用人群与禁忌证

（一）适用人群

1.解剖学指征：主动脉弓部或降主动脉病变（包括StanfordB型主动脉夹层、胸主动脉瘤、主动脉溃疡等）需覆盖弓上分支（左锁骨下动脉/LSA、左颈总动脉/CCA、无名动脉/IA）以获得有效锚定区（≥15mm），且满足以下条件之一：

-病变累及单支或多支弓上分支，需保留其血流（如夹层假腔持续灌注、动脉瘤累及分支开口、分支血管为主要脑/上肢供血来源）；

-传统TEVAR无法避免覆盖≥1支弓上分支，且患者无法耐受分支血管缺血（如对侧颈动脉闭塞、椎动脉优势型LSA、双上肢血压差＞20mmHg）。

2.临床指征：患者预期寿命＞1年，能耐受全麻及造影剂负荷，无严重心、肺、肾等重要器官功能衰竭（估算肾小球滤过率eGFR＞30ml/min/1.73m2）。

（二）禁忌证

1.绝对禁忌证：

-弓上分支血管严重钙化、扭曲（夹角＜45°）或直径＜2mm；

-主体支架锚定区存在活动性感染、严重血栓或夹层破口未完全覆盖；

-患者拒绝接受可能的开放手术补救；

-严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞2.5或血小板计数＜50×10?/L）。

2.相对禁忌证：

-弓部为III型弓（主动脉弓高度＞2倍升主动脉直径，且分支血管开口间距＜10mm）；

-多支弓上分支需开窗（如三分支同时开窗）且预计分支支架释放后存在相互干扰风险；

-高龄（＞80岁）合并多器官功能不全，手术风险显著升高。

二、术前评估与准备

（一）影像学评估

1.核心检查：必须行全主动脉增强CT血管造影（CTA），扫描范围从主动脉窦至双侧髂总动脉，层厚≤0.625mm，重建间隔≤0.5mm，以精确评估：

-主动脉弓部形态（I型弓：分支开口位于弓顶水平；II型弓：分支开口位于弓顶下1/3；III型弓：分支开口位于弓顶下2/3）；

-病变范围、锚定区位置及长度（需测量锚定区近远端直径、钙化/血栓分布）；

-弓上分支血管（IA、CCA、LSA）的开口位置、直径（测量近端30mm段）、走行角度（与主动脉弓夹角）、分支间间距（两分支开口中心间距）；

-侧支循环情况（如Willis环完整性、椎动脉-锁骨下动脉侧支）。

2.补充检查：经食管超声（TEE）用于评估主动脉瓣功能、升主动脉病变及弓部血栓；数字减影血管造影（DSA）作为CTA的补充，重点确认分支血管开口位置及血流方向。

（二）临床评估

1.神经功能：通过神经系统查体、经颅多普勒（TCD）评估脑血流储备；

2.心功能：心肌酶、心电图、心脏超声评估射血分数（LVEF应＞40%）；

3.肾功能：术前24小时内检测血肌酐（Scr）及eGFR，必要时予水化治疗（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3小时至术后6小时）；

4.血小板功能及凝血：检测血小板计数、INR、活化部分凝血活酶时间（APTT），长期服用抗凝药者需桥接低分子肝素。

（三）手术方案设计

1.主体支架选择：

-直径：锚定区近端直径×1.05-1.1倍（夹层病变需覆盖假腔，可适当放大至1.1-1.15倍）；

-长度：需覆盖病变段并预留远端锚定区（≥20mm）；

-类型：优先选择带标记点的覆膜支架（如显影标记环），便于术中定位。

2.开窗设计：

-开窗位置：基于CTA三维重建，确定分支血管开口在支架上的投影位置（需考虑支架释放后的缩短率，通常为3%-5%）；

-开窗数量与大小：单分支开窗直径为分支血管直径+2mm（最大不超过8mm），多分支开窗需根据分支间距调整窗口形状（圆形或椭圆形），避免窗口重叠；

-预开窗与术中开窗：复杂弓部解剖（如III型弓）推荐预开窗（通过3D打印导板或激光切割预制窗口），简单病例可选择术中球囊扩张开窗。

三、手术操作技术要点

（一）入路选择与准备

1.主入路：首选股动脉（穿刺点位于腹股沟韧带下2cm，超声引导确认股动脉直径≥6mm），若股动脉狭窄