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胆管结石合并胆管炎临床路径(荐)

胆管结石合并胆管炎是临床常见的胆道急症，其诊疗需兼顾感染控制、胆道引流与病因去除，涉及多学科协作与个体化管理。患者多以腹痛、寒战高热、黄疸为主要表现，部分重症者可进展为感染性休克或多器官功能障碍，因此临床路径需涵盖从急诊评估到长期随访的全流程细节。

诊断与病情评估

患者入院后首先需通过临床表现、实验室检查及影像学检查明确诊断并评估严重程度。典型症状包括右上腹或剑突下持续性疼痛（可向右肩背部放射）、寒战高热（体温常达39℃以上）、皮肤巩膜黄染（波动性或进行性加深），即Charcot三联征；若合并休克（收缩压90mmHg或较基础值下降40mmHg）及意识障碍（嗜睡、烦躁或昏迷），则为Reynolds五联征，提示重症胆管炎。体格检查可见右上腹压痛、肌紧张，Murphy征可阳性，部分患者可触及肿大的胆囊或肝脏，肠鸣音减弱。

实验室检查需紧急完成：血常规示白细胞计数显著升高（通常15×10?/L），中性粒细胞比例85%，可见核左移或中毒颗粒；严重感染时白细胞可降低（4×10?/L），提示免疫耗竭。生化指标中，总胆红素（TBIL）及直接胆红素（DBIL）升高（DBIL占TBIL比例70%），碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）常显著升高（2-10倍正常上限），谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）轻中度升高（多500U/L），若转氨酶骤升（1000U/L）需警惕合并急性肝炎或胆道缺血。炎症标志物中，C反应蛋白（CRP）100mg/L、降钙素原（PCT）2ng/ml提示重度感染，PCT动态变化可用于评估抗感染疗效。凝血功能检查（PT、INR、APTT）及血小板计数需关注，重症患者可因脓毒症导致凝血功能紊乱（INR1.5或血小板100×10?/L）。此外，需检测电解质（低钠、低钾常见）、肾功能（尿素氮、肌酐升高提示肾灌注不足）及动脉血气（乳酸4mmol/L、pH7.35提示代谢性酸中毒，与预后密切相关）。

影像学检查是定位诊断与梗阻评估的关键。腹部超声为首选初筛手段，可显示肝内外胆管扩张（肝内胆管直径5mm，胆总管直径8mm）、胆管内强回声伴声影（结石典型表现），但受胃肠道气体干扰，对胆总管下段结石的检出率仅50%-70%。CT平扫可补充评估胆道扩张程度、结石位置（尤其钙化结石）及是否合并胆道穿孔、肝脓肿等并发症，但对非钙化结石敏感性低（约60%）。磁共振胰胆管成像（MRCP）为无创性检查，能清晰显示胆道树全貌，准确判断结石部位、数量、大小及胆管狭窄程度，对肝内胆管结石及远端梗阻的诊断价值优于超声和CT，敏感性达90%以上，且可评估肝脏实质病变（如肝硬化、萎缩），适合病情稳定患者的术前评估。内镜超声（EUS）可避开气体干扰，对胆总管下段结石的检出率95%，尤其适用于MRCP阴性但高度怀疑结石者，且可同时进行细针穿刺引流（EUS引导下胆道引流）。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）兼具诊断与治疗价值，可直接观察十二指肠乳头形态，通过造影明确梗阻部位及程度，同时进行取石或引流，但为有创检查，需严格掌握指征（如重度胆管炎需紧急引流时）。

病情严重程度分级采用东京指南（TG18）标准：Ⅰ级（轻度）为无器官功能障碍，对初始治疗反应良好；Ⅱ级（中度）存在以下1项器官功能障碍：意识障碍、低氧血症（SpO?90%，需吸氧）、低血压（需补液维持血压）、总胆红素170μmol/L或肌酐176.8μmol/L；Ⅲ级（重度）存在2项及以上上述器官功能障碍或感染性休克。分级直接决定治疗策略，Ⅲ级需24小时内紧急胆道引流，Ⅱ级若6-12小时保守治疗无效需早期引流，Ⅰ级可先保守观察。

治疗流程

初始治疗（稳定期与过渡期管理）

初始治疗目标为控制感染、纠正器官功能障碍，为胆道引流创造条件。液体复苏需遵循“早期、足量、目标导向”原则，首选晶体液（如乳酸林格液或生理盐水），首剂30ml/kg在1小时内输注，随后根据容量反应调整（如尿量、中心静脉压、乳酸清除率）。目标尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉压维持8-12cmH?O，乳酸水平在6小时内降至2mmol/L。对无反应性休克患者，需加用血管活性药物（去甲肾上腺素为首选，起始剂量0.1μg/kg/min，维持平均动脉压≥65mmHg），必要时联合多巴酚丁胺改善心肌收缩力。

抗感染治疗需早期经验性覆盖革兰阴性菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠球菌）及厌氧菌（脆弱拟杆菌）。轻度胆管炎可选用第二代头孢菌素（头孢呋辛）或氟喹诺酮类（左氧氟沙星）联合甲硝唑；中度及以上感染需选用广谱β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h，头孢哌酮舒巴坦3gq8h）或碳青霉烯类（亚胺培南0.5gq6h，美罗培南1gq8h），若合并脓毒症或多重耐药风险（如反复胆道手术史、长期住院、近期抗生素使用