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气管瘘护理查房

患者张某，男，68岁，因“喉癌术后2月，反复呛咳伴发热1周”于2023年10月15日收入我科。现针对该患者气管食管瘘护理问题进行查房，具体内容如下：

一、病例汇报

患者2023年8月因“声门型喉癌（T2N0M0）”于外院行“全喉切除术+气管造瘘术”，术后恢复可，10月初开始出现进食后呛咳，以流质饮食为著，偶伴咳嗽、咳白色黏痰，未予重视。10月8日无诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、乏力，咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约30ml/日，于社区医院予“头孢呋辛”抗感染治疗3天，症状无缓解。10月15日就诊我院，胸部CT提示“左肺下叶炎症，气管食管沟区见不规则低密度影，与气管造瘘口及食管中段相通”；胃镜检查见“食管中段前壁距门齿25cm处有一约0.8cm×0.6cm瘘口，周围黏膜充血水肿”；支气管镜检查示“气管造瘘口下方约3cm处左侧壁见瘘口，与食管相通”。诊断为“全喉切除术后气管食管瘘（TEF）、吸入性肺炎”，予禁食、胃肠减压、静脉营养支持，头孢哌酮舒巴坦抗感染，收入我科进一步治疗。

患者既往有2型糖尿病史10年，空腹血糖控制在6-8mmol/L；高血压病史5年，规律服用“氨氯地平”，血压维持130/80mmHg左右；否认吸烟史，无药物过敏史。目前生命体征：T38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧2L/min）；神志清，精神萎靡，气管造瘘口周围皮肤可见少量淡黄色渗出，瘘口位于造瘘口下方3cm左侧壁，直径约0.5cm，咳嗽时可见少量胃内容物反流入气管；双肺呼吸音粗，左肺下叶可闻及湿啰音；腹软，无压痛反跳痛，胃肠减压引出草绿色液体约200ml/日；身高170cm，体重58kg，BMI20.1kg/m2，血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L（正常值200-400mg/L）。

二、护理评估

1.身体评估：生命体征不稳定（发热、呼吸增快），营养状况中度风险（BMI偏低，血清白蛋白及前白蛋白降低），瘘口位置深在（造瘘口下方3cm），渗出物为胃内容物混合痰液，气味酸臭；双肺存在感染体征（湿啰音）。

2.症状评估：主要症状为进食后呛咳（现因禁食未诱发）、发热（弛张热型）、咳嗽咳痰（黄色脓痰，量中）；主诉“喉咙发紧、乏力、没胃口”。

3.心理社会评估：患者因呛咳、发热影响生活质量，对疾病预后担忧，SAS（焦虑自评量表）评分52分（轻度焦虑）；配偶65岁，退休，照护能力有限；子女均在外工作，仅周末探视，家庭支持系统较弱。

4.并发症风险评估：①肺部感染加重：因瘘口存在，胃内容物持续误吸风险高；②营养不良进展：长期禁食+消化吸收功能受损；③瘘口扩大：反复感染、咳嗽导致局部压力增高；④电解质紊乱：胃肠减压丢失消化液。

三、护理问题

1.清理呼吸道无效与气管食管瘘导致误吸、痰液黏稠及咳嗽无力有关

2.有感染加重的危险与瘘口存在、误吸及免疫力低下有关

3.体温过高与吸入性肺炎及瘘口感染有关

4.营养失调（低于机体需要量）与禁食、胃肠减压及消化吸收障碍有关

5.焦虑与疾病反复、预后不确定及照护压力有关

6.潜在并发症：瘘口扩大、电解质紊乱、深静脉血栓

四、护理措施及实施

（一）清理呼吸道无效的护理

1.体位管理：持续半坐卧位（床头抬高30-45°），咳嗽时协助按压腹部增加腹压；睡眠时取侧卧位（患侧在上），减少分泌物积聚。

2.气道湿化：予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15分钟；气管造瘘口覆盖湿纱布（用0.9%氯化钠浸湿，每2小时更换），保持吸入气体湿度50%-60%；使用加温湿化器（温度32-35℃）连接氧疗，避免气道干燥。

3.有效咳嗽训练：指导患者双手按压上腹部，深吸气后屏气2秒，用力爆破性咳嗽；咳嗽前予拍背（从下至上、由外向内，避开瘘口区域），每次5-10分钟，每日3次。

4.吸痰护理：按需吸痰（痰鸣音明显或SpO?92%时），严格无菌操作；选择12号硅胶吸痰管（外径≤气管造瘘口1/2），插入深度超过瘘口1-2cm（约5cm），负压150-200mmHg（成人），每次吸痰时间≤15秒，间隔≥30秒；吸痰前后予纯氧吸入2分钟，观察痰液性状（记录颜色、量、气味），目前痰液为黄色脓痰，量约20ml/日。

（二）感染防控与体温管理

1.瘘口护理：每日2次清洁瘘口周围皮肤，用生理盐水棉球由内向外环形擦拭，清除渗出物及痰液；瘘口处覆盖3M透明敷料（剪孔大小与瘘口匹配），外层用无菌纱布加压固定（避免移位）；观察敷料渗液情况，若渗液呈黄绿色或有粪臭味，立即通知医生，留取渗出物培养。

2.肺部感染控制：遵医嘱予头孢