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提高关键诊疗行为相关记录完整率工作方案

为系统性提升关键诊疗行为相关记录完整率，切实保障医疗质量与患者安全，结合医院实际工作场景与现存问题，制定本工作方案。本方案以“问题导向、闭环管理、持续改进”为原则，聚焦病史采集、体格检查、诊断依据、治疗方案制定、知情同意签署、抢救过程记录等核心诊疗环节，通过制度优化、培训强化、信息化支撑、质控督导及激励约束等多维度措施，全面提升关键诊疗行为记录的完整性、准确性与规范性。

一、现状分析与目标设定

通过近半年（2023年X月-X月）医疗质量检查数据统计，全院关键诊疗行为记录完整率平均为82.3%，存在较大提升空间。具体问题表现为：

1.核心记录缺失：约15%的住院病历存在“鉴别诊断未具体说明”“有创操作知情同意书未记录替代方案”“抢救记录未标注具体时间节点”等问题；

2.记录规范性不足：20%的门诊病历存在“现病史时间线混乱”“阳性体征描述模糊（如仅写‘腹部压痛’未定位）”“用药剂量单位缺失”等情况；

3.时效性滞后：10%的术后首次病程记录未能在术后6小时内完成，5%的抢救记录存在补记超时（超过6小时）现象；

4.认知偏差：部分医护人员认为“电子模板自动填充即可”“患者病情稳定无需详细记录”，对关键记录的法律意义与质量价值理解不深。

改进目标：以3个月为周期分步推进，6个月内实现关键诊疗行为记录完整率≥95%，其中核心指标（如鉴别诊断完整性、知情同意要素齐全性、抢救时间节点准确性）达标率≥98%。

二、重点任务与实施路径

（一）完善制度规范，明确记录标准

1.制定《关键诊疗行为记录操作指南（2024版）》

组织医务科、质控办、各临床科室专家联合修订记录规范，细化12类关键诊疗行为的记录要点：

-病史采集：要求现病史按“起病时间-诱因-症状演变-诊疗经过-目前状态”五要素完整记录，避免“患者自述不适”等模糊表述；

-体格检查：规定阳性体征需定位（如“右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）”）、定量（如“血压160/100mmHg”）、定性（如“双肺底细湿啰音”）；

-诊断依据：要求区分“主要依据”（如病理结果）与“支持依据”（如影像学表现），鉴别诊断需至少列举2-3种可能疾病并说明排除理由；

-治疗方案：需记录“选择依据”（如指南推荐等级）、“风险评估”（如药物禁忌症）、“患者意愿”（如拒绝某项治疗的沟通记录）；

-知情同意：除常规内容外，必须包含“替代方案及风险”“预计费用范围”“术者资质”等要素，口头知情需在病历中记录“已向患者/家属XXX（姓名）当面告知，其表示理解并同意”；

-抢救记录：需按时间顺序精确到分钟（如“10:15患者出现意识丧失；10:17开始胸外按压；10:20静推肾上腺素1mg”），参与人员需签署姓名与职称。

2.建立动态更新机制

每季度收集临床反馈，结合新版诊疗指南、医保审核要求及司法案例（如因记录不全引发的医疗纠纷）调整记录要点，确保规范与实际需求同步。

（二）分层分类培训，强化行为认知

1.新职工岗前必训

将关键记录规范纳入新入职医护人员培训必修模块，培训内容包括：

-法规解读：《医疗纠纷预防和处理条例》中“病历书写与保管”条款、《医疗机构病历管理规定》核心要求；

-案例分析：选取3-5例因记录缺失导致的典型纠纷（隐去患者信息），分析记录缺陷与责任判定的关联；

-实操演练：通过模拟门诊、病房场景，现场练习书写规范病历，由高年资医师逐份点评，合格后方可独立执业。

2.在岗人员强化培训

-每月开展“科室小课堂”：各科室利用早交班或业务学习时间，由质控员通报本科室上月记录缺陷案例（如“某病历未记录患者药物过敏史导致用药错误”），结合具体病历示范正确写法；

-每季度组织“全院大培训”：邀请院外专家（如卫生监督所、医疗鉴定机构人员）讲解记录规范的最新要求，重点解析“电子病历与纸质病历的一致性要求”“危急值报告记录要点”等易忽视环节；

-针对高风险科室（ICU、急诊科、手术室）开展专项培训：聚焦“抢救记录时效性”“多学科会诊记录完整性”“输血治疗记录规范”等内容，通过情景模拟（如突发心跳骤停抢救）考核记录完成情况。

3.建立“导师带教”机制

为低年资医师（工作3年内）指定高年资主治医师及以上人员作为导师，要求导师每周抽查学员5份病历并批注修改意见，每月向科室质控组提交带教报告，带教效果与导师绩效考核挂钩。

（三）优化信息系统，提供智能支持

1.开发关键记录提醒模块

在电子病历系统（EMR）中嵌入“必