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瘢痕妊娠的治疗及护理

一、瘢痕妊娠的基础知识

瘢痕妊娠（CesareanScarPregnancy,CSP）是指受精卵

着床于既往剖宫产手术瘢痕处的异常妊娠，属于异位妊娠的

特殊类型。随着全球剖宫产率的上升（我国部分地区可达

30%-50%），CSP发病率呈显著增长趋势，占所有妊娠的

0.15%-0.5%，占剖宫产术后妊娠的6.1%。其发病与剖宫产术

后子宫下段瘢痕愈合不良密切相关：手术损伤导致局部子宫

内膜缺损、肌层菲薄，形成潜在的“憩室”或“缺损区”；

当再次妊娠时，受精卵可能种植于瘢痕缺损处，滋养细胞穿

透薄弱肌层向膀胱或腹腔方向侵袭，甚至穿透浆膜层，引发

大出血、子宫破裂等严重并发症，是早孕期子宫切除的主要

原因之一。

根据妊娠囊生长方向及肌层浸润深度，临床常分为三型：

Ⅰ型（妊娠囊向宫腔方向生长，瘢痕处肌层厚度≥3mm）、Ⅱ

型（妊娠囊向膀胱方向生长，肌层厚度＜3mm但未穿透浆膜）、

Ⅲ型（妊娠囊穿透子宫浆膜层，与膀胱或周围组织粘连）。

分型对治疗方案选择及预后评估具有关键指导意义。

二、瘢痕妊娠的诊断要点

（一）临床表现

多数患者有明确剖宫产史（间隔时间多＜5年），典型表

现为停经后阴道不规则出血（占70%-80%），可伴下腹痛；部

分患者无明显症状，仅因早孕检查发现。需注意：少数患者

因瘢痕处肌层薄弱，妊娠囊生长受限，可能表现为血β-HCG

水平低于正常宫内妊娠，但无特异性。

（二）辅助检查

1.经阴道超声（TVS）：为首选检查，需重点观察：①妊

娠囊位置（是否完全位于瘢痕处）；②妊娠囊与膀胱之间的

肌层厚度（正常≥5mm，CSP常＜3mm）；③瘢痕处血流信号（滋

养细胞侵袭导致的低阻血流）。

2.磁共振成像（MRI）：当超声无法明确妊娠囊与周围组

织关系（如肌层浸润深度、是否穿透浆膜）或合并子宫畸形

时，MRI可提供更清晰的软组织分辨力，评估病灶大小、浸

润范围及与膀胱的关系。

3.血β-HCG检测：动态监测可辅助判断妊娠活性及治疗

效果，但需结合影像学结果综合分析。

（三）诊断标准与鉴别诊断

诊断需满足：①有剖宫产史；②超声或MRI提示妊娠囊位

于子宫下段瘢痕处；③排除宫颈妊娠、宫角妊娠等其他异位

妊娠。需与宫颈妊娠鉴别（妊娠囊位于宫颈管内，宫颈内口

闭合），与难免流产鉴别（妊娠囊向宫腔内下移，瘢痕处无

异常血流）。

三、瘢痕妊娠的治疗策略

治疗目标为终止妊娠、保留子宫、减少出血及远期并发症。

需根据分型、血β-HCG水平、患者生育需求等综合选择方案。

（一）药物治疗

适用于Ⅰ型或Ⅱ型且妊娠囊较小（直径＜3cm）、血β-HCG

＜5000IU/L、无活动性出血的患者。

1.甲氨蝶呤（MTX）：为首选药物，常用方案：①单次肌

²

注50mg/m；②分次疗法（1mg/kg肌注，第1、3、5、7天，

联合亚叶酸钙0.1mg/kg肌注，第2、4、6、8天）。用药后

需每周监测血β-HCG（需下降＞15%/周）及超声（观察妊娠

囊缩小、血流减少情况）。

2.米非司酮：常与MTX联合使用（25-50mgbid×5天），

通过抗孕激素作用促进妊娠组织坏死。

注意事项：药物治疗期间需严密观察腹痛及阴道出血，若

出现大出血（＞200ml）或β-HCG持续升高，需及时转为手

术。

（二）手术治疗

1.超声引导下清宫术：仅适用于Ⅰ型且血β-HCG较低（＜

2000IU/L）、超声提示妊娠囊与膀胱间肌层≥3mm的患者。需

在术前做好急救准备（如备血、建立静脉通道），术中超声

实时监测，避免过度搔刮；术后需复查超声确认无组织残留，

若出血＞100ml或超声提示肌层损伤，需中转其他术式。

2.宫腔镜下妊娠组织切除术：适用于Ⅰ型或Ⅱ型，妊娠

囊未穿透浆膜层者。通过宫腔镜精准定位病灶，电切或冷刀

切除妊娠组织，同时修复部分瘢痕缺损。优点是创伤小、恢

复快，但需注意避免子宫穿孔（尤其肌层＜3mm时）。

3.腹腔镜/开腹手术：适用于Ⅱ型（肌层＜3mm）、Ⅲ型（穿

透浆膜）或药物/清宫术后失败的患者。术中需明确病灶范

围，切除瘢痕处妊娠组织及部分薄弱肌层，分层缝合子宫切

口，必要时联合膀胱修补（若膀胱受累）。

（三）介入治疗

子宫动脉栓塞术（U