呼吸与危重症医学：循证指南制定呼吸课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-31

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：循证指南制定呼吸课件

01ONE前言

前言站在ICU的玻璃窗前，看着监护仪上跳动的血氧饱和度数值，我总在想：呼吸，这个我们习以为常的生理动作，对危重症患者而言，可能是一场与死神的拉锯战。作为呼吸与危重症医学科的护理人员，我们每天面对的，是呼吸衰竭、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重等患者——他们的每一次呼吸都需要精密的支持，每一步护理都需要科学的依据。

近年来，随着循证医学的发展，呼吸危重症护理不再依赖“经验”，而是以最新的临床研究、指南共识为根基。我曾参与过科室多例呼吸衰竭患者的抢救，也见证过因护理措施滞后导致的病情反复。因此，制作这个课件的初衷很简单：把临床中最常遇到的呼吸危重症护理问题，结合2023年《中国呼吸危重症护理指南》《急性呼吸衰竭机械通气临床实践指南》等最新循证依据，用“病例+评估+干预”的逻辑串起来，让年轻护士能快速掌握“从评估到执行”的全流程，也让经验护士在复盘时能对照指南查漏补缺。

前言接下来，我将以一个让我印象深刻的COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭病例为线索，展开今天的分享。

02ONE病例介绍

病例介绍记得那是去年11月的一个夜班，120送来了68岁的张叔。他蜷在平车上，口唇发绀，呼吸频率32次/分，喉咙里“呼噜呼噜”的痰鸣音隔着两米都能听见。家属一边抹泪一边说：“他有COPD十年了，这两天降温，咳嗽加重，痰多咳不出来，昨晚开始说胡话，我们不敢耽搁……”

接诊时，我快速完成了初始评估：体温37.8℃，血压145/90mmHg，心率118次/分（律齐），指脉氧（未吸氧）68%。张叔意识模糊，能简单对答但反应迟钝，双肺满布湿啰音和哮鸣音，下肢轻度水肿。急查血气分析：pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?50mmHg，HCO??30mmol/L——典型的Ⅱ型呼吸衰竭合并呼吸性酸中毒。血常规提示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；胸部CT显示双肺透亮度增高，右下肺小斑片影（考虑感染）。

病例介绍张叔的情况符合《COPD诊治指南（2023年修订版）》中“急性加重期”的诊断：短期内咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，合并感染和Ⅱ型呼吸衰竭，且已出现肺性脑病早期表现（意识模糊）。这是呼吸危重症护理中最常见的场景之一，也是最能体现“循证干预”价值的案例。

03ONE护理评估

护理评估面对张叔这样的患者，护理评估绝不能停留在“测生命体征”的层面。按照《呼吸危重症患者护理评估专家共识》，我们需要从“生理-心理-社会”三个维度展开，且每项评估都要对应后续的干预依据。

生理评估呼吸功能：张叔呼吸浅快（32次/分），辅助呼吸肌参与（锁骨上窝、肋间隙凹陷），痰量多（黄色脓痰，每日约80ml）且黏稠，咳嗽无力（因长期肺气肿导致膈肌低平，咳嗽时腹压不足）。听诊双肺湿啰音以右下肺为主，提示痰液潴留合并感染。

循环功能：心率增快（118次/分）是缺氧和CO?潴留的代偿表现；血压偏高可能与应激有关，但需警惕右心功能不全（下肢水肿是潜在信号）。

神经功能：意识模糊、反应迟钝，符合Ⅱ型呼吸衰竭导致的“肺性脑病”早期表现（PaCO?＞80mmHg时，CO?对中枢的抑制作用逐渐显现）。

其他：张叔有长期吸烟史（40年，20支/日），营养状况差（BMI19.5kg/m2），这会影响呼吸肌力量和免疫力。

心理与社会评估张叔老伴已故，儿子在外地工作，平时独居，长期受COPD困扰，曾说“活着就是遭罪”。此次发病后，他因呼吸困难产生强烈恐惧（抓住我的手说“我是不是快不行了”），家属因缺乏照护经验而焦虑（反复问“能不能治好”“要花多少钱”）。

评估小结通过系统评估，张叔的核心问题集中在：严重的通气功能障碍（CO?潴留）、痰液引流不畅（感染加重）、呼吸肌疲劳、心理应激，这些问题相互影响，若不及时干预，可能进展为肺性脑病、呼吸心跳骤停。

04ONE护理诊断

护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合循证指南和评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：

气体交换受损：与肺泡通气不足（COPD导致气道阻塞）、V/Q比例失调（肺感染区域血流未减少但通气减少）有关。依据：PaO?50mmHg，PaCO?82mmHg，发绀。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关。依据：痰量多（80ml/日）、痰鸣音明显、咳嗽时痰液难以咳出。

潜在并发症：肺性脑病：与严重CO?潴留（PaCO?82mmHg）导致中枢神经抑制有关。依据：意识模糊、反应迟钝。

活动无耐力：与缺氧、呼吸肌疲劳、营养不良有关