呼吸与危重症医学：容积伤预防课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：容积伤预防课件

01前言

前言记得去年深秋的一个夜班，急诊推送来一位58岁的重症肺炎患者。他躺在平车上，呼吸频率42次/分，鼻翼扇动，指脉氧仅85%（未吸氧状态）。我们迅速为他建立了人工气道，连接呼吸机辅助通气。可刚上机半小时，监护仪上的气道峰压突然从28cmH?O飙升至45cmH?O，患者胸廓起伏变得僵硬，血氧饱和度像坐过山车般跌到78%。急查床旁胸片提示“右侧气胸”——这是典型的机械通气容积伤表现。

那一刻，我握着患者逐渐冰凉的手，看着他因缺氧而涨红的脸，心里像压了块石头。容积伤，这个在呼吸治疗中反复被强调的名词，此刻以最残酷的方式敲打着我的神经。它不是教科书上的抽象概念，而是真实发生在患者身上的痛苦，是医护人员每一次参数调整、每一次呼吸监测都要警惕的“隐形杀手”。

前言在呼吸与危重症医学领域，机械通气是挽救生命的“双刃剑”：它能为衰竭的肺脏提供氧合支持，却也可能因不当的通气策略导致肺泡过度膨胀（容积伤）、剪切力损伤（萎陷伤）或气压伤。其中，容积伤因隐匿性强、早期症状不典型，常被忽视，却可能引发气胸、纵隔气肿甚至多器官功能衰竭。今天，我想用一个真实病例为线索，和大家一起梳理容积伤预防的全流程护理，因为每一次预防，都是对生命的敬畏。

02病例介绍

病例介绍患者王某，男，58岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难2天”于2023年10月15日收入我科。既往体健，否认慢性呼吸系统疾病史。

主诉与现病史：5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），咳黄色脓痰，未系统治疗；2天前出现活动后气促，静息状态下亦感呼吸困难，于外院查胸部CT提示“双肺多发斑片状渗出影，以中下肺为主”，动脉血气分析（FiO?40%）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，诊断为“重症肺炎、ARDS（中度）”，予无创通气后氧合无改善，遂转至我科。

入院时体征：T38.5℃，P128次/分，R38次/分，BP110/70mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）；神志模糊，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音，胸廓起伏浅快，辅助呼吸肌参与明显。

病例介绍辅助检查：

动脉血气（经口气管插管，SIMV模式，潮气量480ml，FiO?60%，PEEP8cmH?O）：pH7.35，PaO?72mmHg，PaCO?50mmHg，氧合指数（PaO?/FiO?）120mmHg（符合ARDS柏林标准中度）；

床旁胸部超声：双肺B线弥漫，胸膜线模糊；

血白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，PCT3.2ng/ml（提示严重感染）。

治疗经过：入院后予亚胺培南西司他丁抗感染、甲泼尼龙抑制炎症反应、连续性肾脏替代治疗（CRRT）调节容量；机械通气调整为肺保护性通气策略（潮气量6ml/kg理想体重，平台压目标≤30cmH?O，PEEP滴定至最佳水平）。

病例介绍这个病例的特殊性在于：患者为ARDS早期，肺顺应性极差，是容积伤的高风险人群。如何通过精准的护理干预预防容积伤，成了我们团队的核心任务。

03护理评估

护理评估面对王某这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下五个层面展开，每一项评估都像在给患者的肺脏做“动态体检”。

基础病情与肺损伤程度评估病史追溯：详细询问起病急缓、感染诱因、既往肺功能（患者无COPD等基础病，本次为急性肺损伤）；

呼吸力学指标：监测气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、肺顺应性（C=Vt/(Pplat-PEEP)）。王某初始Ppeak35cmH?O，Pplat32cmH?O（超过30cmH?O预警线），C仅20ml/cmH?O（正常60-100ml/cmH?O），提示肺顺应性显著下降，肺泡易损性高。

机械通气参数匹配性评估潮气量（Vt）：按理想体重（IBW=0.9×(身高cm-100)，王某身高175cm，IBW=67.5kg）计算，目标Vt=6ml/kg×67.5kg=405ml，而初始设置为480ml（8ml/kg），存在过度膨胀风险；

PEEP水平：通过压力-容积曲线（P-V曲线）低位拐点法滴定，王某最佳PEEP应为10cmH?O（初始设置8cmH?O偏低，可能导致肺泡周期性开放-闭合，增加剪切力损伤）。

呼吸力学与胸廓顺应性观察胸廓起伏对称性：王某因呼吸急促，双侧胸廓起伏浅快且不对称（右侧稍弱），需警惕局部肺泡过度膨胀；

人机同步性：患者存在“呼吸对抗”（自主呼吸频率与呼吸机送气不同步），触发灵敏度设置为-1cmH?O（偏迟钝），导致患者需额外用力吸气，增加跨肺压。

并发症预警指标监测皮下气肿：触诊颈部