呼吸与危重症医学：床旁教学呼吸重症课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-31

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

呼吸与危重症医学：床旁教学呼吸重症课件

01前言ONE

前言凌晨三点的ICU永远是紧绷的。监护仪的蜂鸣、呼吸机的运转声、护士来回推治疗车的轻响，混着窗外偶尔的雨声，构成了这里特有的“白噪音”。我站在2床患者的床头，看着他因呼吸窘迫而起伏的胸廓，指脉氧从90%掉到85%的瞬间，后颈的汗毛都竖起来了——这是我带教的第17个呼吸重症病例，也是最能让新手护士明白“呼吸是生命第一道防线”的典型场景。

呼吸与危重症医学（RICU）的床旁教学，从来不是照本宣科的“纸上谈兵”。当学生们隔着教科书看“ARDS氧合指数＜300”时，远不如亲眼见到患者指甲发绀、鼻翼扇动来得震撼；当他们背诵“俯卧位通气的禁忌症”时，远不如亲手调整体位、观察监护仪参数变化来得深刻。今天要分享的，是我去年参与救治的一位呼吸重症患者的全程护理记录——从急诊转入时的命悬一线，到脱机拔管时的眼含热泪，每个细节都藏着RICU护理的“生死课”。

02病例介绍ONE

病例介绍患者张某，男，58岁，农民，2022年11月15日因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”由急诊收入RICU。

5天前，患者因受凉后出现发热（体温最高39.2℃），伴咳黄色脓痰，自服“感冒药”无效；1天前气促加重，静息状态下即感呼吸困难，口唇发绀，家属急送我院。急诊查血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg（吸入氧浓度40%），PaCO?48mmHg；胸部CT提示双肺弥漫性斑片状渗出影，呈“白肺”表现；血常规：白细胞18.6×10?/L，中性粒细胞89%；降钙素原（PCT）3.2ng/ml。诊断为“重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”，予气管插管机械通气后收入我科。

病例介绍转入时，患者意识模糊，自主呼吸弱，呼吸机模式为容量控制（VCV），参数：潮气量420ml（6ml/kg理想体重），呼吸频率18次/分，PEEP10cmH?O，FiO?60%，氧合指数（PaO?/FiO?）仅97mmHg（重度ARDS）。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；双肺可闻及广泛湿啰音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒。

“他是家里的顶梁柱，两个儿子都在外地打工，老伴急得直哭。”接诊时，责任护士小陈轻声告诉我。那一刻，监护仪上跳动的不只是数字，更是一个家庭的希望。

03护理评估ONE

护理评估面对这样的患者，系统而细致的护理评估是制定方案的基石。我们从四个维度展开：

健康史与致病因素患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认吸烟史，但长期从事农活，有频繁接触粉尘、受凉史。本次起病急、进展快，符合重症肺炎导致ARDS的典型病程——这提示我们，感染控制和炎症反应管理是关键。

身体状况评估呼吸功能：机械通气下仍存在明显的人机对抗（患者自主呼吸频率25次/分，与呼吸机送气不同步），胸廓起伏不对称，双肺湿啰音密集，经皮氧饱和度（SpO?）波动在88%-92%（FiO?60%）。

循环功能：心率快（120-130次/分），血压105/65mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），中心静脉压（CVP）8cmH?O，尿量20ml/h（已持续2小时），提示存在低灌注。

意识与神经功能：GCS评分10分（睁眼2分，语言3分，运动5分），对疼痛刺激有反应，但无法配合指令。

其他系统：口腔黏膜干燥，有陈旧性血渍（插管时损伤）；双下肢皮肤花斑，皮温低；肠鸣音弱（2次/分），存在胃肠功能抑制风险。

辅助检查动态转入后复查血气（FiO?60%）：PaO?62mmHg，PaCO?52mmHg，乳酸2.8mmol/L（提示组织缺氧）；床旁心脏超声：左室射血分数（LVEF）60%，无明显心肌抑制；D-二聚体1.5μg/ml（正常值＜0.5），提示高凝状态。

心理社会评估患者老伴文化程度低，对“ARDS”“机械通气”等术语完全陌生，反复询问“人还能醒吗？”“要花多少钱？”；患者本人虽意识模糊，但偶有烦躁（可能与插管不适、缺氧有关），肢体有不自主挣扎，增加了脱管风险。

评估结束时，我指着监护仪对实习护士小刘说：“这些数字不是孤立的——氧合差会导致心率代偿性增快，低灌注会加重乳酸堆积，而患者的烦躁又会增加氧耗。我们要像拼拼图一样，把每个异常点串联起来，才能找到干预的突破口。”

04护理诊断ONE

护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级从高到低排列：

气体交换受损与ARDS导致的肺泡萎陷、通气血流比例失调有关（最直接威胁生命的问题）。

清理呼吸道无效与机械通气、痰液黏稠、咳嗽反射减弱有关（影响通气效果的