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乳痈(急性乳腺炎)诊疗方案

乳痈是哺乳期女性常见的急性化脓性乳腺疾病，中医古籍《诸病源候论》《外科正宗》均有记载，现代医学称为急性乳腺炎，好发于初产妇，以产后3-4周多见。本病若治疗及时，多可消散；若失治误治，易成脓溃破，甚至形成乳漏，影响哺乳及产妇健康。以下从病因病机、诊断要点、辨证论治、外治法、西医治疗及预防调护六方面系统阐述诊疗方案。

一、病因病机

中医认为，乳痈的发生与乳汁瘀积、肝郁胃热密切相关。哺乳期女性若情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞，乳络不通，乳汁排泄不畅，瘀积化热；或产后饮食不节，过食肥甘厚味，脾胃运化失职，胃热壅滞，循经上蒸，与瘀乳互结，热盛肉腐则成痈肿。此外，乳头破损、婴儿含乳而睡等导致外邪（风热、火毒）乘虚侵入乳络，亦可诱发本病。

西医角度，本病主要因细菌感染引起，以金黄色葡萄球菌最常见，其次为链球菌。感染途径包括：①乳头皲裂或破损时，细菌经淋巴管侵入乳腺小叶及周围组织；②婴儿含乳睡眠或口腔感染时，细菌逆入乳管，沿导管向深部组织扩散；③乳汁瘀积为细菌繁殖提供良好环境，淤积的乳汁分解产物刺激乳腺组织引发炎症反应。

二、诊断要点

（一）临床表现

1.局部症状：初期乳房胀痛，出现界限不清的硬结，皮色微红或不红，触痛明显；随病情进展，局部红肿热痛加剧，硬结逐渐增大，有波动感（成脓期）；溃破后可见黄白色脓液流出，若脓出通畅则肿消痛减，若脓腔分隔或引流不畅，可形成多个脓腔，甚至波及对侧乳房。

2.全身症状：初期可有低热（37.5-38.5℃）、恶寒、头痛、周身酸楚；成脓期体温升高至38.5℃以上，伴寒战、口渴、烦躁、食欲减退；溃后期若脓毒未尽，可见低热、乏力；若邪毒内陷，可出现高热、神昏、谵语等危重证候。

（二）辅助检查

1.血常规：白细胞计数升高（＞10×10?/L），中性粒细胞比例增高（＞70%），C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，提示细菌感染。

2.乳腺超声：初期可见局部腺体增厚，回声减低，结构紊乱；成脓期表现为不均质低回声区，边界不清，内可见液性暗区（脓腔），探头加压有波动感；超声引导下穿刺可抽出脓性液体。

3.细菌培养：取乳头溢液或脓肿穿刺液行细菌培养及药敏试验，明确致病菌及敏感抗生素。

（三）鉴别诊断

1.乳发：乳房部急性化脓性疾病，范围更大（常波及整个乳房），皮色焮红，疼痛剧烈，易腐烂坏死，甚者热毒内攻，与乳痈初期局部硬结、范围局限不同。

2.乳痨：乳房结核，起病缓慢，肿块质硬不坚，边界不清，皮色不变，不痛或微痛，化脓时皮色暗红，溃后脓稀如痰，夹有败絮样物，多有结核病史或结核接触史，抗酸染色或结核菌素试验可辅助鉴别。

3.炎性乳腺癌：多见于年轻女性，乳房迅速增大，皮肤红肿（呈“橘皮样”），但无明显硬结及波动感，局部温度升高不显著，伴腋窝淋巴结肿大，病理检查可见癌细胞浸润。

三、辨证论治

本病需分期辨证，结合局部与全身症状，初期以消散为主，成脓期以托毒透脓为主，溃后期以扶正生肌为主。

（一）初期（气滞热壅证）

主症：乳房肿胀疼痛，结块或有或无，皮色不红或微红，乳汁排出不畅；伴恶寒发热，头痛，胸闷胁胀，口干微渴；舌淡红或边尖红，苔薄黄，脉浮数或弦数。

病机：肝气郁滞，乳络不通，胃热初起，热壅乳络。

治法：疏肝清胃，通乳消肿。

方药：瓜蒌牛蒡汤加减（《医宗金鉴》）。

组成：瓜蒌15g，牛蒡子10g，天花粉12g，黄芩10g，陈皮10g，栀子10g，连翘12g，皂角刺6g，柴胡10g，青皮10g，生甘草6g。

加减：乳汁壅滞明显者，加王不留行10g、漏芦10g、通草6g以通乳散结；发热重（体温＞38℃）者，加生石膏30g（先煎）、知母10g以清热泻火；乳房胀痛甚者，加川楝子10g、延胡索10g以理气止痛；恶露未尽者，加当归12g、益母草15g以活血调经。

服法：每日1剂，水煎400ml，分2次温服，连服3-5日。

（二）成脓期（热毒炽盛证）

主症：乳房肿块增大，焮红灼热，疼痛剧烈（拒按），按之应指（有波动感）；伴高热（体温＞39℃），烦渴引饮，小便短赤，大便秘结；舌红，苔黄燥，脉洪数或滑数。

病机：热毒炽盛，肉腐成脓，脓毒内蕴。

治法：清热解毒，托里透脓。

方药：透脓散合五味消毒饮加减（《外科正宗》《医宗金鉴》）。

组成：生黄芪30g，当归15g，川芎10g，穿山甲10g（先煎），皂角刺12g，金银花15g，野菊花12g，蒲公英30g，紫花地丁15g，生甘草6g。

加减：脓腔深在、波动感不明显者，加白芷10g、桔梗10g以托毒排脓；便秘者，加大黄10g（后下）、芒硝6g（冲服）以通腑泄热；高热不退者，加羚羊角粉0.6g（冲服）、水牛角30g（先煎）以凉血解毒；乳汁量少者，去穿山甲（防耗气伤阴），加路路通10g、木通6g以通乳。

服法