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伤口护理临床实践指南pdg

伤口护理是临床护理工作的重要组成部分，其核心目标是通过科学、规范的干预措施促进伤口愈合，降低感染风险，减轻患者痛苦，提升生活质量。临床实践中需结合循证医学证据、患者个体特征及伤口具体情况，制定个性化护理方案。以下从伤口评估、清洁与消毒、敷料选择、感染防控、特殊类型伤口管理及患者教育等方面进行系统阐述。

一、伤口评估：动态监测与精准分析

伤口评估是制定护理方案的基础，需贯穿整个护理周期，包括初始评估、定期评估及异常情况即时评估。评估内容涵盖以下维度：

1.伤口基本特征

-类型与分期：明确伤口为急性（如手术切口、外伤）或慢性（如压疮、糖尿病足溃疡），慢性伤口需结合国际通用分期标准（如压疮的NPUAP-EPUAP分期、糖尿病足的Wagner分级）判断严重程度。例如，压疮Ⅱ期表现为部分皮层缺失，伴真皮层暴露；Ⅳ期则涉及肌肉、骨骼或支持结构损伤。

-形态与大小：使用无菌测量工具（如透明敷料模板或直尺）测量伤口长度（最长径）、宽度（与长度垂直的最长径）、深度（用无菌棉签轻探最深处至皮肤表面的距离），记录窦道或潜行的位置及范围（如“6点方向潜行2cm”）。

-基底组织：观察伤口床颜色与组织类型，分为健康肉芽组织（粉红色/红色，颗粒状）、坏死组织（黑色/黄色，干燥或湿润）、腐肉（黄色/白色，松软）及上皮化组织（白色/珍珠色，边缘向中心迁移）。

2.渗出液管理

渗出液是伤口愈合的重要指标，需评估其量、颜色及性质：

-量：按轻度（≤5mL/24h，敷料局部湿润）、中度（5-10mL/24h，敷料半浸透）、重度（10mL/24h，敷料完全浸透）分级。

-颜色与性质：正常渗出液为清亮或淡黄色血清样；血性渗出常见于新鲜伤口或创伤性操作后；脓性渗出（浑浊、黄色/绿色）提示感染；若呈褐色或灰色且伴恶臭，需警惕坏死组织溶解或厌氧菌感染。

3.周围皮肤状况

检查伤口周围2-5cm皮肤的温度、颜色、完整性及感觉。红肿、发热提示炎症或感染；浸渍（皮肤发白、松软）多因渗出液长期刺激；湿疹样改变可能为接触性皮炎；色素沉着或纤维化常见于慢性伤口。

4.全身状况评估

结合患者年龄、营养状态（血清白蛋白、前白蛋白水平）、基础疾病（如糖尿病、慢性肾病）、用药史（如激素、免疫抑制剂）及疼痛评分（采用NRS数字评分法或Wong-Baker面部表情量表），综合判断影响愈合的系统性因素。例如，糖尿病患者需监测空腹及餐后血糖，目标控制在7-10mmol/L；低蛋白血症（白蛋白30g/L）需补充蛋白质或进行营养支持。

二、伤口清洁与消毒：平衡保护与干预

清洁的目的是去除伤口表面的污染物、坏死组织及过多渗出液，同时避免损伤健康组织。操作需遵循无菌原则，动作轻柔。

1.清洁液选择

首选0.9%生理盐水（等渗，无细胞毒性），适用于所有类型伤口。若伤口污染严重（如泥沙、异物），可短期使用0.05%聚维酮碘溶液（含有效碘0.5%），但需注意其对成纤维细胞的抑制作用，避免长期使用。禁止使用酒精、过氧化氢（高浓度）、甲紫等刺激性溶液，以免破坏肉芽组织。

2.清洁方法

-用无菌棉球或纱布蘸取清洁液，从伤口中心向周围环形擦拭，避免将污染物带入伤口。

-对于深腔或窦道，使用无菌注射器连接钝头冲洗针头，以8-10psi压力（约30-50mL注射器推注）冲洗，确保液体到达深部但不造成组织损伤。

-坏死组织清除需根据情况选择：可自溶清创（使用水胶体敷料覆盖，利用渗出液软化坏死组织）、机械清创（无菌剪刀或镊子去除松散坏死组织）或酶解清创（外用胶原酶软膏，适用于干性坏死）。

三、敷料选择：基于渗出与愈合阶段的精准匹配

敷料的核心功能是维持伤口微环境（湿润、低氧、适宜pH），吸收渗出、控制感染、促进组织再生。需根据伤口渗出量、深度、基底组织及周围皮肤状况选择。

1.低渗出或闭合期伤口

目标为保护创面、减少摩擦。推荐使用透明薄膜敷料（如3MTegaderm），其透气、防水，可观察伤口变化，适用于表皮擦伤、缝合切口。

2.中-高渗出伤口

-藻酸盐敷料（如Kaltostat）：由褐藻提取，与渗出液接触后形成凝胶，吸收能力强（为自身重量的15-20倍），适用于深度伤口（如压疮Ⅲ-Ⅳ期）、窦道，需与外层吸收垫联用。

-泡沫敷料（如Mepilex）：多为聚氨酯材质，表层防水，中间层吸收渗出，底层亲肤，适用于中度渗出（如静脉性溃疡），可减轻疼痛，保护周围浸渍皮肤。

3.坏死或感染伤口

-银离子敷料（如AquacelAg）：通过释放银离子（Ag+