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胸部外伤肺损伤就诊指南

胸部外伤导致的肺损伤是急诊科和胸外科常见的急症，其严重程度与外伤暴力大小、作用部位及患者基础状态密切相关。患者或家属需掌握科学的就诊知识，以确保及时诊断和规范治疗，最大限度降低并发症风险。以下从就诊前准备、就诊流程、关键检查、诊断要点、治疗方案、术后护理及康复管理等方面详细说明。

一、就诊前准备：分秒必争的关键步骤

胸部外伤后，无论是否出现明显症状（如胸痛、呼吸困难），均应立即前往具备急诊外科或胸外科救治能力的医院。若患者出现以下情况，需优先呼叫急救车转运，避免自行移动加重损伤：

-呼吸频率＞30次/分或＜12次/分，伴口唇发绀；

-意识模糊、烦躁不安或昏迷；

-胸壁可见开放性伤口，随呼吸发出“嘶嘶”声（开放性气胸）；

-单侧胸廓异常隆起，气管向对侧偏移（警惕张力性气胸）；

-咯鲜红色血液，量＞50ml（提示肺裂伤或大血管损伤）。

转运过程中需保持患者半卧位（若无脊柱损伤风险），减少回心血量以减轻肺淤血；若有开放性伤口，立即用无菌纱布或清洁布料（如干净毛巾）覆盖并加压包扎，防止空气持续进入胸腔；若出现呕吐，需将头偏向一侧，避免误吸。

同时，家属需整理患者基础信息备用：既往是否有高血压、糖尿病、凝血功能障碍（如长期服用阿司匹林、华法林）；近期是否接种过疫苗（影响感染风险评估）；过敏史（尤其是抗生素、麻醉药物）。若为高处坠落或车祸等外伤，需记录受伤时的体位（如左侧胸壁撞击方向盘）、受力方向及撞击物类型（如钝性撞击vs锐器刺伤），这些信息对判断损伤范围至关重要。

二、就诊流程：分级评估与快速处置

到达医院后，患者将进入急诊分诊流程。急诊科护士会通过“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure充分暴露）快速判断病情危急程度：

1.一级（濒危）：呼吸心跳骤停、张力性气胸、大咯血窒息者，直接进入抢救室，由急诊团队立即行气管插管、胸腔穿刺排气或紧急手术；

2.二级（危重）：呼吸频率＞30次/分、氧饱和度＜90%、意识改变但未昏迷者，10分钟内由医生接诊，优先完成胸部X线/床旁超声检查，开放静脉通路；

3.三级（急症）：生命体征平稳但胸痛剧烈、少量咯血或单侧呼吸音减弱者，30分钟内完成初步评估；

4.四级（非急症）：仅局部胸痛无呼吸困难，需1小时内完成检查。

若经评估为闭合性胸部损伤且无紧急手术指征，患者将被收入胸外科病房；若合并其他系统损伤（如颅脑、腹部），则由多学科团队（MDT）联合诊疗。

三、关键检查：精准诊断的核心依据

胸部外伤肺损伤的诊断需结合影像学、实验室及功能学检查，具体项目及意义如下：

（一）影像学检查

1.胸部X线：为急诊首选筛查手段，可快速判断是否存在气胸（肺组织压缩边缘）、血胸（肋膈角变钝或液平面）、肋骨骨折（骨皮质连续性中断）及纵隔移位（提示张力性气胸）。但对肺挫伤（早期仅表现为局部模糊影）、小量气胸（＜15%）或深层肺裂伤的敏感度较低。

2.胸部CT（平扫+三维重建）：是肺损伤的“金标准”检查。高分辨率CT（HRCT）可清晰显示：

-肺挫伤：斑片状或云絮状高密度影，边界不清，多位于受伤部位或对侧（对冲伤）；

-肺裂伤：线性低密度影（气体）或混合密度影（血气胸），常伴周围肺组织实变；

-肺爆震伤（如爆炸伤）：双侧对称性肺实变，呈“蝴蝶征”，伴间质水肿；

-肋骨骨折：可明确骨折数量、移位程度及是否合并肋软骨损伤（X线易漏诊）。

三维重建技术还可直观显示胸廓畸形（如连枷胸），为手术方案制定提供依据。

（二）实验室检查

1.血气分析：动态监测动脉血氧分压（PaO?）、二氧化碳分压（PaCO?）及乳酸水平，可评估肺通气/换气功能。若PaO?＜60mmHg伴PaCO?正常或降低（Ⅰ型呼吸衰竭），提示肺损伤导致氧合障碍；若PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），则需警惕呼吸肌疲劳或气道梗阻。

2.血常规+凝血功能：血红蛋白进行性下降（每小时降低＞10g/L）提示活动性出血；血小板＜50×10?/L或国际标准化比值（INR）＞1.5需警惕凝血功能障碍，影响手术决策。

3.心肌酶谱+肌钙蛋白：排除合并心脏损伤（如心肌挫伤），尤其适用于胸骨撞击伤患者。

（三）其他检查

-床旁超声：快速定位胸腔积液（液性暗区），引导穿刺引流；评估心包是否有积液（心脏压塞）。

-肺功能检查（稳定期）：伤后1-3个月进行，测定第一秒用力呼气量（FEV?）、用力肺活量（FVC）及弥散功能（DLCO），评估肺损伤修复程度及是否遗留通气/换气功能障碍。