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胸外科诊疗指南技术操作规范

胸外科疾病涵盖肺部、食管、纵隔、胸壁及胸膜等多个解剖区域的病变，其诊疗需结合患者病理生理特点、疾病分期及器官功能状态，遵循规范化、个体化原则。本技术操作规范基于循证医学证据与临床实践经验，系统阐述胸外科常见疾病的诊疗流程、关键技术操作要点及围手术期管理要求，旨在提升诊疗质量，保障患者安全。

一、术前评估与准备

术前评估是制定个体化诊疗方案的核心环节，需全面涵盖病史采集、体格检查、辅助检查及功能评估，重点关注患者手术耐受性与疾病分期。

（一）病史与体格检查

详细采集现病史（症状起始时间、性质、进展）、既往史（心肺疾病、手术史、药物过敏史）、个人史（吸烟史、职业暴露）及家族史（肿瘤遗传倾向）。体格检查需重点观察呼吸频率、胸廓对称性、气管位置、语颤及呼吸音变化；食管疾病患者需注意有无吞咽困难、体重下降；纵隔病变需关注上腔静脉压迫征（面颈部水肿、颈静脉怒张）等。

（二）辅助检查规范

1.影像学评估：胸部增强CT为核心检查，可清晰显示病变位置、大小、与周围组织关系（如血管侵犯、胸膜牵拉）及纵隔淋巴结肿大情况。肺结节患者需结合薄层CT（层厚≤1mm）评估毛刺、分叶、空泡等恶性征象；食管病变需联合食管钡餐造影明确狭窄段长度及黏膜破坏程度；纵隔肿瘤需行MRI鉴别神经源性肿瘤（T2高信号）或胸腺瘤（囊变、钙化）。

2.病理诊断：肺占位性病变需通过经皮肺穿刺活检（CT引导下，避开大血管）、纤维支气管镜检查（超声引导下EBUS-TBNA获取纵隔淋巴结标本）或胸腔镜活检明确病理类型；食管病变需胃镜活检确认肿瘤分化程度；纵隔肿瘤可通过纵隔镜或胸腔镜活检获取组织。

3.功能评估：

-肺功能：FEV1（第一秒用力呼气容积）≥80%预计值可耐受肺叶切除，≥50%可耐受全肺切除；DLCO（一氧化碳弥散量）40%预计值提示术后呼吸衰竭风险显著升高。

-心功能：通过超声心动图评估射血分数（EF≥50%为手术安全阈值），合并冠心病者需行冠脉CTA或造影明确狭窄程度，必要时先行PCI治疗。

-营养状态：血清白蛋白30g/L、前白蛋白150mg/L提示营养不良，需术前肠内/肠外营养支持至白蛋白≥35g/L。

（三）多学科会诊（MDT）

对于复杂病例（如局部晚期肺癌、巨大纵隔肿瘤、食管胸胃吻合口瘘），需联合肿瘤内科、放疗科、麻醉科、影像科及重症医学科进行MDT讨论，明确手术指征（如肺癌R0切除可能性）、综合治疗方案（如新辅助化疗后手术）及围手术期风险防控措施。

二、常见疾病诊疗操作规范

（一）肺部疾病

1.非小细胞肺癌（NSCLC）

-手术适应症：I-IIIA期（T1-3N0-1M0），且肺功能、心功能满足手术要求；部分IIIB期（如孤立性脑转移灶已切除）经MDT评估后可行手术。

-手术方式选择：优先选择胸腔镜手术（VATS），根据肿瘤位置选择单孔（4-5cm）或多孔入路（观察孔+操作孔）；肺叶切除为标准术式，联合系统性淋巴结清扫（至少清扫3组N2淋巴结）；周围型小肺癌（≤2cm）可考虑解剖性肺段切除（需保证切缘≥2cm或肿瘤直径）。

-操作要点：

-血管处理：肺动静脉分离时需辨别分支（如右肺上叶动脉的尖前段支与后段支），使用直线切割闭合器（钉仓选择45mm/3.5mm）离断，避免血管残端出血。

-支气管吻合：手工吻合采用3-0可吸收线间断缝合（针距2-3mm），确保无张力；器械吻合需确认支气管残端无扭转，检查漏气（膨肺后无气泡溢出）。

-淋巴结清扫：沿迷走神经后方分离，暴露气管旁、隆突下淋巴结，避免损伤喉返神经（左侧需保护其绕过主动脉弓的走行）。

2.肺大疱（伴自发性气胸）

-手术指征：首次发作但肺压缩50%、复发性气胸（≥2次）、双侧气胸或合并血气胸。

-操作要点：胸腔镜下探查肺表面，标记所有大疱（直径1cm）及肺尖胸膜下微小气肿泡；使用切割闭合器（钉仓3.5mm）切除大疱，基底部用可吸收线加固缝合；胸膜固定术（干纱布摩擦壁层胸膜或喷涂医用胶）减少复发。

（二）食管疾病

1.食管癌（胸段）

-手术适应症：I-III期（T1-4aN0-2M0），无远处转移（如肝、肺转移），KPS评分≥70分。

-手术路径选择：经右胸入路（Ivor-Lewis术式）适用于中下段食管癌，可充分暴露纵隔及胃食管吻合；颈胸腹三切口（McKeown术式）用于颈段及胸上段食管癌，便于颈部吻合。

-关键操作：

-肿瘤切除：上切缘距肿瘤≥5cm，下切缘≥3cm（胃代食管时需保留胃网膜右动脉供血）；清扫淋巴结（包括贲门旁、胃左动脉旁、纵隔淋巴结），总数≥15枚。