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颈椎脊髓震荡病例模板范文

患者XXX，男性，45岁，建筑工人，于2023年8月15日10:30由急诊平车推入病房。

一、主诉

颈部外伤后肢体麻木、无力伴大小便障碍12小时。

二、现病史

患者于2023年8月14日22:00工作时不慎从约1.5米高脚手架跌落，臀部着地后颈部向前剧烈屈曲，当时无昏迷，自觉颈部疼痛剧烈，随即出现双上肢麻木（以双手拇指、食指为著），双下肢发沉、无力，无法站立行走，同时伴会阴部麻木、排尿费力（需用力屏气约5分钟排出少量尿液），无大便失禁。伤后30分钟由同事送至外院急诊，查颈椎X线示“颈椎生理曲度变直，各椎体未见明显骨折及脱位”，予颈托固定、甘露醇125ml静滴（1次）及地塞米松10mg静推（1次），症状无明显缓解。今晨自觉双下肢无力加重，仅能在床上平移，排尿完全不能自主（导尿导出约300ml淡黄色尿液），为进一步诊治转至我院。病程中无头痛、呕吐，无胸痛、呼吸困难，无抽搐及意识障碍，未进食水，未解大便（伤前排便正常）。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；5年前曾因“落枕”出现颈部疼痛，未系统治疗；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。

四、个人史

生于本地，长期从事建筑工作（需频繁低头操作），无烟酒嗜好，睡眠时习惯高枕（约15cm）。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，被动仰卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，颈托固定在位，颈部活动受限，C4-5棘突及棘旁压痛（+），无放射痛，未触及骨擦感。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

神经系统专科检查：

-感觉：双侧C3平面以下痛温觉减退（以C5-T1节段为著），触觉存在；双侧关节位置觉、振动觉正常；会阴部鞍区感觉减退。

-运动：双上肢近端肌力4级（三角肌、肱二头肌），远端肌力3级（握力弱，无法完成持杯动作）；双下肢近端肌力3级（髂腰肌、股四头肌可抵抗重力但不能对抗阻力），远端肌力2级（足背伸、跖屈仅能平移）；肌张力正常，无肌萎缩。

-反射：双侧肱二头肌反射（++），肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++）；双侧膝腱反射（+++），跟腱反射（+++）；腹壁反射未引出。

-病理征：双侧霍夫曼征（+），双侧巴宾斯基征（+）。

-括约肌功能：肛门括约肌张力减弱（指检时收缩力弱），球海绵体反射（+）（挤压阴茎头后肛门括约肌收缩）。

六、辅助检查

-颈椎X线（外院2023.8.14）：颈椎生理曲度变直，C4-5椎间隙略变窄，各椎体骨质未见明显骨折线，椎旁软组织无肿胀。

-颈椎CT（本院2023.8.15）：颈椎诸椎体骨质完整，未见骨折及脱位；C4-5椎间盘轻度向后突出（突出约2mm），未压迫硬膜囊；黄韧带无增厚，椎管矢状径约12mm（C4水平）。

-颈椎MRI（本院2023.8.15）：颈椎生理曲度变直，C3-5椎体轻度骨质增生；C4-5椎间盘T2信号减低，向后轻度突出；C3-5节段脊髓内见条片状T2WI高信号（范围约3.5cm×0.8cm），T1WI呈等信号，未见明显出血灶；硬膜囊轻度受压，蛛网膜下腔存在。

-肌电图（本院2023.8.15）：双侧正中神经、尺神经运动传导速度正常，感觉传导潜伏期延长（右侧正中神经潜伏期4.2ms，正常＜3.8ms；左侧尺神经潜伏期3.9ms，正常＜3.5ms）；双侧胫神经、腓总神经运动传导速度正常，F波潜伏期延长（右侧胫神经F波潜伏期32ms，正常＜30ms）；针极肌电图提示双上肢拇短展肌、双下肢胫前肌可见少量纤颤电位，大力收缩呈混合相。

-诱发电位（本院2023.8.15）：视觉诱发电位（VEP）正常；体感诱发电位（SEP）：双侧正中神经刺激C3、C4记录P15、N20波幅降低（右侧N20波幅3.2μV，正常＞5μV；左侧N20波幅3.5μV）；双侧胫神经刺激T12、Cz记录P40波幅降低（右侧P40波幅2.1μV，正常＞3μV）。

-实验室检查：血常规（WBC8.2×10?/L，NEUT%68%）；凝血功能（PT12.3s，APTT32.5s）；肝肾功能（ALT25U/L，Scr78μmol/L）；电解质（K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L；心肌酶谱（CK150U/L，CK-MB12U/L）；感染四项（乙