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山东省“规范诊疗提升年”活动方案

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于进一步加强医疗质量安全管理的工作要求，全面提升全省医疗机构诊疗服务规范化水平，切实保障人民群众就医安全和健康权益，结合我省医疗卫生行业实际，现就开展“规范诊疗提升年”活动制定如下工作安排。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，牢固树立“以患者为中心”的服务理念，以规范诊疗行为为主线，以提升医疗质量为核心，以强化制度落实为抓手，聚焦诊疗流程中的薄弱环节和关键领域，通过完善标准体系、加强监督管理、推动协同联动，着力解决诊疗不规范、用药不合理、技术应用不严谨等突出问题，构建覆盖全机构、全流程、全周期的医疗质量安全管理体系，切实增强群众就医获得感、安全感和满意度。

二、工作目标

通过为期一年的集中整治与长效建设，实现“四个显著提升”：一是诊疗行为规范率显著提升，二级以上医院核心制度落实合格率达100%，基层医疗机构核心制度执行规范率提升至95%以上；二是合理用药水平显著提升，门诊、住院患者抗菌药物使用强度分别控制在20DDD、40DDD以下，重点监控药品使用金额占比下降10%以上；三是医疗技术应用安全性显著提升，新技术新项目伦理审查覆盖率、准入备案率达100%，高风险技术临床应用不良事件报告率提升至98%；四是患者就医体验显著提升，全省二级以上医院患者满意度达90%以上，基层医疗机构患者满意度达85%以上。同步建立“制度-执行-监管-改进”闭环管理机制，推动诊疗规范从“被动约束”向“主动遵循”转变。

三、重点任务与具体措施

（一）深化诊疗行为规范化建设

1.完善制度标准体系。省卫生健康委牵头制定《山东省医疗机构诊疗规范操作指南（202X版）》，覆盖内科、外科、妇产科、儿科等20个临床科室，细化门急诊、住院、手术、检查检验等12类核心诊疗环节的操作流程与质量标准。各医疗机构需结合自身功能定位，修订完善本机构临床路径、诊疗指南和技术操作规范，确保覆盖90%以上的常见病、多发病及全部三级以上手术项目。202X年6月底前完成制度汇编并组织全员培训。

2.严格核心制度落实。重点强化三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查等18项医疗质量安全核心制度的刚性执行。三级医院主任医师每周查房不少于2次，副主任医师每周不少于3次，住院医师每日至少2次；急会诊10分钟内到位，普通会诊24小时内完成；死亡病例讨论须在患者死亡后1周内完成，疑难病例讨论需提前24小时提交病例资料。建立核心制度执行台账，每月抽取30份病历、20台手术记录进行回溯检查，对未落实制度的责任科室和个人进行全院通报并纳入绩效考核。

3.加强病历质量管控。严格执行《病历书写基本规范》，推行电子病历结构化书写，重点规范主诉、现病史、辅助检查分析、诊疗计划等关键内容的记录要求。二级以上医院电子病历系统需对接医院质量控制平台，实时监控病历书写及时性（入院记录24小时内完成率100%）、完整性（检查检验结果记录完整率98%）、逻辑性（诊断与治疗措施匹配率95%）。开展“病历质量提升月”活动，组织省级病历质控专家对每家三级医院抽查100份、二级医院抽查50份病历，问题病历纳入医疗机构校验和等级评审负面清单。

（二）实施合理用药专项提升行动

1.强化重点药品使用管理。严格落实《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录》，将碳青霉烯类、替加环素等特殊使用级抗菌药物处方权限限定为高级职称医师，门诊原则上不得开具特殊使用级抗菌药物。建立重点监控药品动态调整机制，每季度对使用量排名前20的药品进行临床综合评价，对疗效不明确、不良反应多的品种及时调出目录并限制使用。规范中药注射剂临床应用，严格掌握适应症，禁止超剂量、超疗程使用，二级以上医院中药注射剂使用需经主治医师以上人员审核。

2.健全处方审核与点评机制。二级以上医院全部设置独立的处方审核中心，配备专职临床药师，对所有门诊处方、住院医嘱实施前置审核，重点审核药物配伍禁忌、特殊人群用药剂量、诊断与用药匹配性等内容，未通过审核的处方不得进入划价取药环节。每月开展处方点评，三级医院点评处方数不低于总处方量的1%（不少于1000张），二级医院不低于0.5%（不少于500张），对点评发现的问题处方，按“一张处方一分析”原则反馈至开方医师，连续3次出现不合理用药的暂停处方权并接受培训。

3.推动药师服务模式转型。全省二级以上医院临床药师参与查房覆盖率达100%，三级医院临床药师每天参与病房查房不少于2小时，重点关注危重症、多药联合使用、特殊病理状态患者的用药方案。推广“药师-医师-护士-患者”四方用药指导模式，在出院带药、慢性病管理等场景中提供个性化用药教育，制作图文版《患者用药手册》，明确药