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呼吸与危重症医学：方法创新呼吸重症课件演讲人2025-12-31

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施：从“标准操作”到“精准创新”06并发症的观察及护理：“以变制变”的警觉性07健康教育：从“治疗期”到“康复期”的延续08总结目录

01ONE前言

前言作为在呼吸与危重症医学科（RICU）工作了12年的护士，我常说：“呼吸重症护理的每一分钟，都是与死神抢时间的战斗。”随着人口老龄化加剧、空气污染及新发呼吸道传染病的挑战，呼吸衰竭、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、重症肺炎等危重症患者数量逐年攀升。这些患者的呼吸功能严重受损，常需机械通气、高流量氧疗等高级生命支持，护理难度远超普通病房——不仅要精准管理气道、维持氧合，更要应对多器官功能障碍、心理危机等复杂问题。

近年来，学科发展带来了方法学的革新：从传统的“被动通气”到“肺保护策略”，从“经验性吸痰”到“个体化气道管理”，从“关注生理指标”到“身心整体照护”……这些创新不仅提升了救治成功率，更让护理工作从“执行医嘱”转向“主动干预”。今天，我想用一个真实的病例，和大家分享这些年在呼吸重症护理中的实践与思考。

02ONE病例介绍

病例介绍去年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的李叔。他因“发热、咳嗽7天，呼吸困难3天”入院，既往有2型糖尿病史，未规律服药。急诊查血气分析：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?52mmHg，氧合指数（PaO?/FiO?）150（正常值＞300）；胸部CT提示双肺弥漫性渗出，呈“白肺”表现；血常规显示白细胞18×10?/L，中性粒细胞占比89%。结合病史，诊断为“重症肺炎、ARDS（中度）、2型糖尿病”，收入RICU立即予经口气管插管、机械通气（模式：容量控制，潮气量420ml，FiO?60%，PEEP8cmH?O），同时予广谱抗生素抗感染、胰岛素控制血糖。

李叔入院时意识模糊，呼吸频率35次/分，双肺可闻及大量湿啰音，指脉氧在呼吸机支持下勉强维持在90%左右。他的妻子在病房外哭着说：“他平时身体挺好的，怎么突然就这么重？”那一刻，我既心疼家属的无措，也清楚：这一仗，我们必须打得漂亮。

03ONE护理评估

护理评估面对李叔这样的呼吸重症患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯从“生理-心理-社会”三个层面展开，且每4小时复评一次，因为病情变化可能就在转瞬之间。

生理评估：聚焦呼吸与全身状态呼吸功能：观察胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音（李叔左肺底湿啰音较前增多）；监测呼吸机参数（潮气量420ml，气道峰压32cmH?O，高于目标值＜30cmH?O）；血气分析（重点关注PaO?、PaCO?、乳酸，李叔首次血气乳酸2.8mmol/L，提示组织缺氧）。

循环功能：触诊肢端温度（李叔四肢湿冷），监测血压（105/68mmHg）、中心静脉压（CVP12cmH?O，提示容量可能超负荷）；观察尿量（入院4小时尿量80ml，需警惕肾灌注不足）。

气道管理：气管插管深度（距门齿23cm，固定良好），痰液性状（黄色黏痰，量约15ml/2h，提示感染未控制）。

辅助检查：数据背后的预警信号除了血气和CT，我们还关注C反应蛋白（CRP180mg/L，提示严重感染）、D-二聚体（0.8mg/L，需警惕血栓）、血糖（随机血糖16.5mmol/L，高糖会加重肺损伤）。

心理与社会评估李叔意识转清后，表现出明显的烦躁：他频繁挣扎，试图拔管，眼神里满是恐惧和抗拒。他妻子每天送换洗衣物时都会问：“他什么时候能醒？能拔管吗？”而他的儿子在外地工作，只能通过视频了解病情，家庭支持系统略显薄弱。

04ONE护理诊断

护理诊断基于评估，我们梳理出5个核心护理诊断，每个诊断都对应着患者的“痛点”和我们的“干预方向”：01气体交换受损与肺泡-毛细血管膜损伤、肺顺应性下降有关（依据：氧合指数150，PaO?45mmHg，呼吸机支持下氧饱和度90%）。02清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽反射减弱（气管插管后）有关（依据：黄色黏痰量多，吸痰间隔缩短至2小时/次）。03潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、气压伤、深静脉血栓（DVT）（依据：机械通气＞48小时，气道峰压32cmH?O，卧床、高糖状态）。04焦虑/恐惧与机械通气带来的不适、疾病预后不确定有关（依据：患者挣扎拔管，家属反复询问病情）。05

护理诊断营养失调：低于机体需要量与高代谢状态（感染）、经口进食受限有关（依据：入院体重65kg，近期体重下降5%，前白蛋白180mg/L＜正常）。

05ONE护理目标与措施：从“标准操作”到“精准创新”

护理目标与措施：从“标准操作”到“精准创新”针对每个诊断，我们制定了具体目标，并融入了近年来科室探索的创新