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【自查报告】2025年麻醉药品自查报告

为规范麻醉药品管理，确保临床合理使用与安全，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（2025年修订版）《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等法规要求，本院于2025年3月至4月开展麻醉药品专项自查工作。现将自查情况报告如下：

一、法规制度执行与组织管理

本院严格遵循国家及地方最新法规要求，成立麻醉药品管理工作小组，由院长担任组长，成员涵盖药剂科、医务科、护理部、质控科、保卫科及临床科室负责人，明确各部门职责：药剂科负责采购、储存、调配全流程管理；医务科负责医师处方权审批与临床使用监管；护理部负责给药环节核对与不良反应监测；保卫科负责安防设施维护与应急处置；质控科每月开展专项督查并纳入医院质量管理体系。2025年修订《麻醉药品管理制度》12项，新增《电子追溯系统操作规范》《智能化储存设备管理细则》等文件，确保制度覆盖采购、验收、储存、调配、使用、回收、销毁全环节，制度更新率达100%，并组织全员签署《麻醉药品安全管理责任书》。

二、采购与储存管理

采购环节：严格通过国家药品监督管理局指定的麻醉药品定点批发企业采购，采用“线上审批+线下备案”模式，采购计划由临床科室根据月度使用量提出，药剂科汇总后报分管院长审批，通过全国麻醉药品和精神药品管理信息系统提交订单，2025年1-3月累计采购盐酸哌替啶注射液1200支、硫酸吗啡缓释片800盒、芬太尼透皮贴剂300贴，采购记录与定点企业出库单、发票信息完全匹配，无超计划采购或从非定点渠道采购情况。

验收管理：药品到货后由2名药师共同验收，核对品名、规格、数量、批号、有效期、生产企业、批准文号及外观质量，使用手持终端扫描药品电子监管码，将验收数据实时上传至国家药品追溯协同服务平台，2025年累计验收麻醉药品28批次，发现1批次盐酸吗啡注射液外包装破损（数量5支），当即拒收并联系供应商退换，验收不合格率0.35%，所有验收记录保存于专用电子台账，可追溯至具体验收人员及时间。

储存条件：麻醉药品专用库房设置于药剂科地下一层，面积25㎡，配备双门双锁保险柜（符合GB10409-2019《防盗保险柜》标准），安装防爆玻璃、红外双鉴探测器及24小时高清监控（存储时长90天），与医院安保中心及属地派出所联网。库房内设置温湿度自动监测系统，温度控制在15-25℃，湿度45%-65%，2025年1-3月温湿度超标次数为0，每日9时、17时人工复核并记录，数据同步上传至医院HIS系统。实行“分区存放”原则，将注射液（如吗啡、哌替啶）与口服制剂（如羟考酮缓释片）分柜存放，第一类精神药品与麻醉药品物理隔离，储存区域严禁无关人员进入，出入库需通过指纹+密码双认证，2025年累计出入库操作186次，系统日志显示无异常登录记录。

库存管理：建立“日清月结”制度，每日下班前由2名药师核对库存数量与专用账册，每月末进行全面盘点，2025年1-3月盘点差异率为0，账物相符率100%。对近效期药品（有效期不足6个月）单独标识并建立预警台账，2025年3月预警盐酸布桂嗪注射液30支，已协调临床优先使用，避免过期浪费。

三、调配与使用管理

处方管理：严格执行“专用处方、专人开具、专柜存放”规定，麻醉药品处方为淡红色纸质处方，印刷有防伪标识，处方前记需注明患者身份证号、病历号及诊断，正文标注药品名称（通用名）、规格、数量（以“支”“片”为单位）、用法用量（如“吗啡注射液10mgivq6hprn”），后记需有医师签名、处方编号及开具日期。2025年1-3月门诊共开具麻醉药品处方236张，住院处方582张，处方合格率98.7%，不合格处方主要为“用法用量未注明频次”（7张）“诊断与用药不符”（3张），已对相关医师进行约谈并限期整改。

处方审核（门诊）：药师收到处方后，通过HIS系统核查患者既往用药史，重点关注“三查七对”（查处方合法性、用药适宜性、配伍禁忌；对患者姓名、药品名称、规格、数量、用法用量、处方医师、处方日期），对长期使用患者（如癌痛患者）核查《麻醉药品专用病历》及疼痛评估记录（采用NRS评分量表），2025年拦截不合理处方19张，其中超剂量处方5张（如某处方开具吗啡缓释片60mgq12h，超出癌痛治疗推荐剂量）、重复用药处方4张（患者同时开具吗啡注射液与羟考酮缓释片），均联系医师修改后调配。

调配操作：使用专用调配台，配备双人核对系统，药师A完成药品调配后扫描处方二维码，系统自动调取药品信息，药师B复核无误后在电子台账中登记，内容包括患者姓名、病历号、药品名称、规格、数量、处方编号、调配时间及双药师签名，2025年调配差错率为0.2‰（1例为规格误取，及时追回未发放）。对于注射剂，调配后将空安瓿与药品一同交付护士，并在《麻醉药品空安瓿回收登记册》中记录批号与数量，确保“用