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工伤赔偿分期赔偿协议书简易模板

甲方（用人单位）：

地址：

法定代表人：

乙方（受伤职工）：

身份证号：

住址：

鉴于甲方与乙方之间存在劳动关系，乙方在履行劳动合同过程中不幸发生工伤事故，甲方根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，应承担相应的工伤赔偿责任。经双方友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成以下分期赔偿协议：

一、赔偿金额及赔偿期限

1.乙方因工伤事故导致的医疗费用、残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费等各项损失，甲方同意按照以下标准向乙方支付赔偿金：

（1）医疗费用：人民币【】元；

（2）残疾赔偿金：人民币【】元；

（3）误工费：人民币【】元；

（4）护理费：人民币【】元；

（5）交通费：人民币【】元。

总计赔偿金额为人民币【】元。

2.甲方同意按照以下期限向乙方支付赔偿金：

（1）自本协议签订之日起【】日内，支付赔偿金额的30%；

（2）自本协议签订之日起【】日内，支付赔偿金额的50%；

（3）剩余赔偿金额，自本协议签订之日起【】日内支付。

二、赔偿方式

1.甲方通过银行转账方式向乙方支付赔偿金，乙方应提供以下账户信息：

开户行：

账户名：

账号：

2.甲方在支付赔偿金时，应将每期赔偿金支付凭证及时提供给乙方。

三、双方权利义务

1.甲方应按约定的时间和金额向乙方支付赔偿金，如甲方未按约定支付赔偿金，乙方有权要求甲方支付逾期赔偿金，逾期赔偿金按照未支付赔偿金额的日万分之五计算。

2.乙方应在收到赔偿金后，及时向甲方提供相关费用凭证，以便甲方进行财务核算。

3.双方应遵守国家法律法规，如实陈述事故经过，不得提供虚假材料。

4.乙方在获得赔偿金后，不得再向甲方主张任何与本次工伤事故相关的赔偿权利。

四、争议解决

1.本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

2.如协商无果，双方同意向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（用人单位）：乙方（受伤职工）：

法定代表人：身份证号：

地址：住址：

联系电话：联系电话：

签订日期：【年】年【月】月【日】日