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乳腺结节治疗临床指南(2025版)

乳腺结节是女性乳腺疾病中最常见的临床表现之一，近年来随着乳腺筛查普及和影像学技术进步，检出率呈显著上升趋势。其病因涉及激素水平波动、乳腺组织增生、炎症反应及肿瘤性病变等多因素，临床管理需结合良恶性风险评估、患者个体特征及治疗意愿，制定规范化、个体化的全程管理方案。本指南基于最新循证医学证据及临床实践经验，系统阐述乳腺结节的评估、诊断及治疗策略，旨在为临床决策提供科学依据。

一、乳腺结节的评估与诊断

（一）临床评估

详细的病史采集与体格检查是评估的基础。病史需重点关注：结节发现时间、生长速度（如3个月内体积增大≥20%提示高风险）、伴随症状（疼痛多倾向良性，乳头溢液需区分血性/浆液性）、月经史（初潮早、绝经晚增加风险）、生育哺乳史（未生育或35岁后初产为高危因素）、家族史（一级亲属乳腺癌病史者风险升高2-3倍）及既往乳腺疾病史（如不典型增生）。

体格检查应在月经周期第5-7天（增生性结节受激素影响最小）进行，采用“视触叩听”四步法：观察双侧乳腺对称性、皮肤改变（酒窝征、橘皮样变提示恶性）；触诊遵循“外上-外下-内下-内上-乳晕区-腋窝淋巴结”顺序，记录结节位置（以钟点位+距乳头距离描述）、大小（双径线测量）、质地（软/韧/硬）、活动度（固定提示浸润可能）、边界（清晰/模糊）及压痛（良性结节多有压痛）。腋窝淋巴结检查需注意数目、大小、硬度及融合情况。

（二）影像学评估

1.超声检查：作为初筛首选，推荐高频线阵探头（7.5-15MHz），需完成二维超声（观察形态、边界、内部回声、后方回声衰减）、彩色多普勒（血流分级：0级无血流，1级少量点状，2级短条状，3级丰富分支状）及弹性成像（SWE技术测量杨氏模量，恶性结节平均弹性值＞40kPa）。BI-RADS超声分类标准更新如下：3类（恶性风险＜2%）需描述“边界清晰、椭圆形、平行生长、无血流或1级血流”；4类进一步分为4a（恶性风险2%-10%）、4b（10%-50%）、4c（50%-95%），其中4a类常见表现为“边界欠清、微小分叶、2级血流”；5类（恶性风险＞95%）需具备“毛刺征、微钙化、穿支血管、弹性值＞70kPa”等3项以上恶性特征。

2.乳腺X线摄影（钼靶）：适用于40岁以上女性或超声评估不明确者，推荐数字化钼靶（DM）或数字乳腺断层合成（DBT）。重点观察钙化类型（粗大钙化多为良性，细沙样、线样/段样钙化为恶性特征）、肿块形态（圆形/卵圆形多良性，不规则形恶性可能大）及结构扭曲（需结合超声排除腺体重叠伪影）。BI-RADS钼靶分类中，3类需满足“边缘光整、密度均匀、无钙化”；4类需注意“不对称致密影伴局部结构紊乱”；5类需存在“簇状微钙化（＞5枚/mm2）+不规则肿块”。

3.乳腺MRI：作为补充检查，适用于超声/钼靶评估矛盾（如超声提示4类但钼靶阴性）、保乳手术前评估多中心病灶、BRCA突变携带者筛查等。动态增强MRI（DCE-MRI）需分析强化模式（早期快速强化、平台期/廓清期为恶性特征）、病变范围（三维测量）及ADC值（恶性结节ADC＜1.2×10?3mm2/s）。BI-RADSMRI分类中，3类需表现为“缓慢渐进性强化、边界清晰”；4类需注意“不均匀强化、边缘不规则”；5类需具备“导管样强化、乳头受累”等典型恶性征象。

（三）病理学诊断

1.细针穿刺细胞学（FNA）：适用于可触及结节（直径＞0.5cm）或超声引导下不可触及结节，操作需在超声实时引导下进行，3-4针不同方向取材，涂片需至少10个高倍视野可见100个以上上皮细胞。诊断结果采用TBS分类：良性（B1）、不典型（B3）、可疑恶性（B4）、恶性（B5）。B3类需结合影像学升级至BI-RADS4类，建议空芯针活检（CNB）。

2.空芯针活检（CNB）：为组织学诊断金标准，推荐14G活检针（≤2cm结节用14G，＞2cm可用12G），超声/钼靶/MRI引导下取材，每灶至少4条组织（长度＞15mm）。病理报告需包含：组织学类型（增生、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、癌）、是否伴不典型增生（ADH）、分子标记物（ER、PR、HER2、Ki-67）。CNB诊断为良性（如纤维腺瘤）但影像学提示4类以上者，需重复活检或手术切除；诊断为ADH或小叶不典型增生（ALH）者，需手术切除以排除导管原位癌（DCIS）或浸润癌。

3.真空辅助旋切活检（VAB）：适用于超声可见、直径≤3cm的实性结节，尤其适用于多发结节或美容需求高的患者。需确保切缘阴性（病理报告提示“周围为正常乳腺组织”），术后超声确认无残留（残余病灶≤0.3cm可随访）。VAB获取组织量优于CNB，可减少低估风险（如将DCIS误诊为ADH的概率从CNB的15%降至VAB的5%