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舌系带延长病例模版

患者张××，女，12岁，汉族，学生，因“舌不能上卷伴发音不清10年”于2023年8月15日就诊于XX医院口腔科门诊。

一、现病史

患者母亲代诉：患儿自2岁学语起，家长发现其发音含混，尤其对“L”“R”“S”等舌腭音及卷舌音（如“老师”“姥姥”）难以准确发出，常将“老师”发为“老西”，“姥姥”发为“袄袄”。4岁入幼儿园后，因发音问题被同伴模仿，逐渐出现自卑情绪，不愿主动说话。曾于外院儿科就诊，排除听力障碍（纯音测听示各频率听阈≤25dB）及智力发育异常（韦氏儿童智力量表总智商105），考虑“语言发育迟缓”，建议观察并加强语言训练，但至入学前（6岁）发音改善仍不明显。近2年进入青春期，患儿因发音问题拒绝参加班级朗诵、演讲等活动，家长为求进一步治疗就诊。自发病以来，患儿无吞咽困难，无进食时舌部疼痛，母乳喂养期间无明显衔乳困难（母亲回忆患儿吸吮有力，但偶有乳头皲裂）。否认近期发热、咽痛等感染史，否认外伤史。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物及药物过敏史；3岁时因“右侧桡骨远端骨折”于外院行石膏固定，愈合良好；否认输血史。

三、个人史及家族史

第一胎第一产，足月顺产（出生体重3.2kg），无窒息史；生长发育史：1岁独坐，1岁半独走，2岁始语（能说2-3字短句），目前身高152cm（同年龄女性第50百分位），体重42kg（同年龄女性第60百分位）；自幼由父母抚养，家庭语言环境单一（普通话），父母均为小学教师（非方言区），无家族性语言障碍或遗传性疾病史。

四、体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压95/60mmHg；神志清楚，发育正常，营养中等，步入诊室，查体合作。

口腔专科检查：

-颌面部：左右对称，无畸形，颞下颌关节无弹响及压痛，开口度3.5cm（三横指），开口型“↓”。

-口腔黏膜：唇红无皲裂，口腔黏膜色泽正常，无溃疡及白斑；牙龈无红肿，无牙周袋；乳牙已全部替换，恒牙列（28颗），牙列整齐，无反、开；双侧腮腺导管口无红肿，挤压无异常分泌物。

-舌体及舌系带：舌体大小正常，无萎缩或肥大；静息位时舌尖位于下前牙舌侧；前伸时舌尖受限，距下前牙切缘约1.5cm（正常≥2cm），舌尖部可见明显“W”形凹陷（凹陷深度约0.4cm）；上抬时舌尖仅能触及硬腭中1/3（正常应达软腭），不能接触上唇内侧；舌系带短粗，呈纤维条索状，附着于舌尖腹侧黏膜下约0.3cm（正常附着于舌尖下1.0-1.5cm），延伸至口底黏膜，无血管怒张，触诊质地韧，无压痛；舌腹与口底黏膜间无粘连，唾液分泌量正常。

五、辅助检查

-实验室检查：血常规（2023-08-15）：白细胞6.8×10?/L（4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），血红蛋白135g/L（115-150g/L），血小板210×10?/L（125-350×10?/L）；凝血功能：PT12.3s（10.3-13.5s），APTT32.5s（25.0-36.0s），纤维蛋白原2.8g/L（2.0-4.0g/L）；均未见异常。

-影像学检查：心电图（2023-08-15）：窦性心律，正常心电图；胸部正位片未见心肺异常；无颞下颌关节及颌骨影像学检查指征（患儿无关节症状及骨畸形）。

-功能评估：

-语音清晰度测试（采用《普通话儿童语音清晰度评估量表》）：测试50个单字（含“李”“热”“师”等舌腭音），正确发音10个（清晰度20%）；句子复述（如“老师教我们读课文”），仅“教”“读”“课”可辨识。

-舌体运动功能评估：前伸距离1.5cm（正常≥2cm），上抬高度（舌尖至硬腭最远端距离）3.0cm（正常≥4.0cm），左右侧移幅度（舌尖向左/右移动超过口角水平线距离）各0.8cm（正常≥1.0cm）。

六、诊断与鉴别诊断

初步诊断：先天性舌系带过短（重度）；发音障碍（舌系带过短继发）。

诊断依据：

1.主诉及现病史：自幼舌体活动受限伴发音不清，无听力、智力异常及其他系统疾病史；

2.专科检查：舌前伸呈“W”形，前伸/上抬/侧移距离均小于正常，舌系带短粗、附着位置异常；

3.辅助检查：排除全身手术禁忌，语音清晰度测试提示舌腭音障碍为主。

鉴别诊断：

1.功能性发音障碍：多因语言环境复杂、构音器官协调不足引起，无舌系带解剖异常。本例患儿舌系带形态及附着位置异常，可排除。

2.腭裂（隐性）：可因腭咽闭合不全导致鼻音过重或发音不清，但查体可见腭部裂隙或黏膜下凹陷。本例软腭完整，无鼻音异常，可排除。

3.听力障碍性语言发育迟缓：患