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医院血液制品使用知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____岁住院号：__________科室：__________床号：____临床诊断：____________________（经治医师填写）

一、血液制品基本信息说明

血液制品是指由健康人血浆或经特异免疫的人血浆，经分离、提纯或由重组DNA技术制成的血浆蛋白组分，以及血液细胞有形成分的统称。根据国家卫生健康委员会《临床输血技术规范》及《血液制品管理条例》，结合您当前病情，经科室讨论并报输血科审核，拟为您使用以下血液制品（请勾选使用项目，未勾选项目不适用）：

□红细胞悬液（规格：____U/袋，主要成分为红细胞，用于治疗急性失血、慢性贫血等导致的血红蛋白降低，改善组织供氧）

□血小板（规格：____治疗量/袋，主要成分为血小板，用于治疗血小板数量减少或功能异常引起的出血）

□新鲜冰冻血浆（规格：____ml/袋，主要成分为血浆蛋白及凝血因子，用于补充凝血因子、纠正凝血功能障碍）

□冷沉淀（规格：____U/袋，主要成分为纤维蛋白原、Ⅷ因子、vWF因子等，用于治疗纤维蛋白原缺乏、血友病A等）

□其他：____________________（需注明具体名称及用途）

二、使用血液制品的必要性

经治医师已对您的病情进行全面评估：您目前存在____________________（如“血红蛋白____g/L（正常范围____-____g/L），血小板计数____×10?/L（正常范围____-____×10?/L），凝血功能检测提示PT____秒（正常范围____-____秒），APTT____秒（正常范围____-____秒）”等具体指标），结合____________________（如“手术创伤可能导致大量失血”“原发血液系统疾病影响造血功能”“严重感染导致凝血因子消耗”等临床情况），若不及时补充相应血液成分，可能出现____________________（如“重要器官缺氧性损伤”“自发性出血风险增加”“弥散性血管内凝血（DIC）”等），危及生命或显著影响预后。因此，使用血液制品是当前改善病情、降低风险的必要措施。

三、血液制品使用的潜在风险及不良反应

尽管国家对血液制品的采集、检测、制备及临床使用制定了严格规范（如《血站执业许可证》制度、核酸检测技术应用、血液制品批签发制度等），但受现有医学技术水平限制，使用血液制品仍可能伴随以下风险（包括但不限于）：

（一）感染性疾病传播风险

1.已知病原体感染：虽所有献血者均需经过严格筛查（包括乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体等检测），且采用核酸检测（NAT）技术缩短病毒“窗口期”（即感染后至能检测出病毒的时间差），但仍存在理论上的漏检概率。可能感染的病原体包括：

-肝炎病毒（如乙肝病毒HBV、丙肝病毒HCV，窗口期分别约为25天、70天）；

-人类免疫缺陷病毒（HIV，窗口期约为11天）；

-梅毒螺旋体（窗口期约为2-4周）；

-其他潜在病原体（如人类T淋巴细胞病毒Ⅰ/Ⅱ型、巨细胞病毒等，部分无常规筛查要求）。

2.未知病原体感染：新发或未被认知的病原体（如过去曾出现的朊病毒、寨卡病毒等）可能通过血液制品传播，目前尚无有效检测手段。

（二）非感染性不良反应

1.免疫相关反应：

-发热反应（发生率约0.5%-1%）：多因血液制品中存在白细胞碎片或致热原，表现为输血后15分钟至2小时内出现寒战、高热（体温升高≥1℃），严重者可伴头痛、恶心。

-过敏反应（发生率约0.1%-3%）：与受血者体内存在针对血浆蛋白的抗体有关，轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度出现血管性水肿、喉头水肿；重度可发生过敏性休克（罕见但危及生命）。

-溶血反应（发生率约1/10万-1/100万）：多因血型不合（如ABO或Rh血型错误）导致红细胞破坏，急性溶血表现为寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿，严重者可致急性肾衰竭；迟发性溶血（输血后2-21天）表现为贫血加重、黄疸。

-输血相关急性肺损伤（TRALI）（发生率约0.02%-0.2%）：与血液制品中存在抗白细胞抗体有关，表现为输血后6小时内突发呼吸困难、低氧血症，胸部X线可见双肺浸润影，需与心源性肺水肿鉴别。

-移植物抗宿主病（GVHD）（发生率约0.1%-1%）：多见于免疫功能低下患者，输入的供者淋巴细胞攻击受者组织，表现为皮疹、肝损伤、腹泻，死亡率高达90%以上。

2.非免疫相关反应：

-循环超负荷：短时间内输入大量血液