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2025年卫生院慢病防治工作总结及2026年工作计划

2025年，我院紧密围绕国家基本公共卫生服务项目要求，以“防、治、管”一体化为核心，聚焦高血压、糖尿病等重点慢病防控，通过优化服务流程、强化团队协作、创新干预模式，推动辖区慢病防治工作从“被动治疗”向“主动健康管理”转型。全年累计管理高血压患者3217人、糖尿病患者1123人，较2024年分别增长8.6%和7.2%；高血压规范管理率从78.3%提升至85.1%，血糖控制达标率从62.5%提升至68.9%，心血管事件发生率同比下降4.3%，防治成效显著。现将全年工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年慢病防治工作主要成效与具体做法

（一）精准筛查与动态管理并重，夯实防治基础

以家庭医生签约服务为抓手，结合年度健康体检、重点人群筛查（65岁以上老年人、35岁以上首诊测血压），构建“筛查-建档-干预”闭环。全年完成35岁以上首诊测血压2.1万人次，发现高血压初诊患者289例；开展糖尿病机会性筛查（空腹血糖检测）1.6万人次，新诊断糖尿病患者107例。针对筛查发现的高危人群（如血压130-139/85-89mmHg、空腹血糖6.1-6.9mmol/L），建立“高危人群管理台账”，通过每月1次电话随访、每季度1次面对面健康指导（饮食结构调整、运动处方制定），推动123名高血压高危者血压恢复正常，41名糖尿病前期患者血糖达标。

在档案管理方面，依托区域健康信息平台，实现电子健康档案与诊疗数据实时对接。针对既往存在的档案信息不全、更新滞后问题，组织公卫团队联合村卫生室开展“档案质量提升月”活动，重点核查患者联系方式、用药记录、最近3次随访结果，修正错误信息178条，补充漏项信息324条，确保档案真实性和可用性。

（二）分层分类干预+个性化指导，提升控制效果

根据患者病情严重程度、并发症风险及自我管理能力，将管理对象分为“稳定期”“波动期”“高危期”三类，实施差异化干预。对“稳定期”患者（血压/血糖连续3次达标、无并发症），以每季度1次电话随访+年度体检为主，重点强化自我监测指导（如教会患者使用智能血压计、血糖仪并上传数据）；对“波动期”患者（指标偶有超标、无严重并发症），增加至每月1次面对面随访，联合临床医生调整用药方案，同时由公卫护士指导生活方式干预（如饮食日记记录、运动打卡）；对“高危期”患者（合并心脑血管疾病、肾功能不全等），纳入“家庭医生-专科医生-患者家属”三方管理小组，每2周1次上门随访，协调上级医院专家远程会诊32人次，全年未发生因管理疏漏导致的急性事件。

针对老年患者普遍存在的“记忆力减退、用药依从性差”问题，推广“药盒分药+智能提醒”模式：为65岁以上患者免费发放分药盒，由家庭医生或村医协助分装每日用药；同时通过家庭医生签约APP、微信小程序设置用药提醒，覆盖患者386人，干预后漏服率从21%降至5%。对文化程度较低的农村患者，采用“方言版”健康宣教材料（如本地话录制的饮食指导音频、图文结合的用药说明手册），替代传统文字材料，健康知识知晓率从58%提升至76%。

（三）医防融合与中医特色结合，拓展服务内涵

深化与县人民医院、中医院的紧密型医共体合作，建立“基层首诊-双向转诊-连续管理”机制。全年向上转诊疑难病例56例（其中高血压合并心衰12例、糖尿病足8例），接收上级医院转回患者41例，均制定“转回后管理方案”（包括用药调整、康复指导、随访计划），确保治疗连续性。邀请县医院内分泌科、心内科专家每月1次来院坐诊，开展慢病管理专题培训6场，覆盖医务人员及村医120人次，基层医生对复杂病例的处置能力显著提升。

充分发挥中医治未病优势，将中医体质辨识纳入慢病管理常规流程。针对高血压患者中常见的“肝阳上亢”体质，推广耳穴压豆、穴位按摩（太冲穴、曲池穴）；针对糖尿病患者的“气阴两虚”体质，指导八段锦锻炼、食用山药枸杞粥等食疗法。全年开展中医特色干预的患者达892人次，其中31%的患者反馈症状（如头晕、乏力）明显改善，部分患者减少了西药用量（需经医生评估后调整）。联合中医科开发“慢病中医干预手册”，包含20种常见证型的饮食、运动、穴位调理方法，发放至患者及村医手中，成为基层慢病管理的实用工具。

（四）多形式宣教与社会动员，营造健康氛围

以“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等为契机，开展主题宣传活动12场，覆盖群众4000余人次。创新采用“健康大篷车”巡回宣讲模式，深入15个行政村，通过现场测血压、血糖，播放科普短片（如“盐与血压的关系”“糖尿病的早期信号”），发放控油壶、限盐勺等工具，将健康知识送到村民家门口。针对青少年及中年人群（潜在高危群体），联合学校、企业开展“健康食堂”“工间操”推广活动：在3所