发热门诊患者转诊单.docxVIP

发热门诊患者转诊单

一、患者基本信息

准确、完整的患者信息是后续诊疗工作的基石，亦是医疗安全的第一道防线。

*姓名：（请填写患者真实全名）

*性别：□男□女

*年龄：（例如：成年/老年/XX岁，避免使用具体数字时可描述年龄段）

*民族：（如涉及特殊医疗需求或流行病学调查必要时填写）

*联系方式：（患者本人或其主要陪同人员的有效联系方式，确保信息畅通）

*现住址/单位：（详细地址，有助于追溯流行病学史及后续随访）

*职业：（尤其注意是否为重点行业从业人员，如医护、教师、餐饮等）

*就诊卡号/ID：（如有，务必填写，便于查阅既往诊疗记录）

二、转诊缘由与病情摘要

此部分需清晰、客观、详尽地记录患者就诊及转诊的核心原因，为接收科室提供第一手临床资料。

*主诉：患者本次就诊最主要的症状、体征及其持续时间。（例如：发热X日，伴咳嗽、咽痛）

*现病史：

*起病情况：详细描述发病时间、可能的诱因（如受凉、接触史等）。

*主要症状特点：发热的热型、最高体温（可描述为“高热”、“中等度热”等，避免具体数值）、有无寒战；伴随症状的性质、程度、出现时间、缓解或加重因素。

*病情发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时有波动。

*诊治经过：本次发病后在其他医疗机构（如有）的就诊情况、检查结果（简述）、诊断及用药情况、治疗反应。

*既往史：有无高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、肝肾功能不全、自身免疫性疾病等基础疾病史；有无手术、外伤史；有无药物过敏史（尤其抗生素、退热药）。

*流行病学史：（根据国家及地方最新防控要求动态调整）

*发病前X天内有无中高风险地区旅居史、接触史。

*有无新冠病毒感染者或疑似感染者接触史。

*有无聚集性发病史（如家庭、单位内多人出现类似症状）。

*有无境外旅居史或接触境外返回人员史。

*其他必要的流行病学调查内容。

*体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）：

*生命体征：体温（可描述为“偏高”、“显著升高”等）、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（吸空气时）。

*一般情况：精神状态、神志、营养状况。

*皮肤黏膜：有无皮疹、出血点、黄染、发绀。

*头颈部：咽部有无充血、扁桃体有无肿大及分泌物；颈部淋巴结有无肿大、压痛。

*胸部：胸廓是否对称，双肺呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。

*心脏：心率、心律，有无病理性杂音。

*腹部：有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大。

*其他：根据患者主诉及怀疑方向进行针对性检查并记录。

三、已行检查与初步诊断

*辅助检查结果：（按时间顺序或重要性列出，注明检查地点及时间）

*血常规：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N%）、淋巴细胞百分比（L%）、血小板计数（PLT）等关键指标的异常情况（可描述为“升高”、“降低”、“正常”）。

*炎症标志物：如C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等（描述为“升高”、“显著升高”、“正常”）。

*胸部影像学：如胸片或胸部CT（简述主要发现，如“未见明显异常”、“双肺纹理增多模糊”、“肺部可见斑片状阴影”等）。

*新冠病毒相关检测：如核酸检测结果（□阴性□阳性□待回报）；抗原检测结果（□阴性□阳性）。

*其他有意义的检查结果：如尿常规、粪常规、生化指标等。

*初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查得出的初步判断，可列出多个可能诊断，按可能性大小排序）

四、已采取的处理措施

详细记录在本院发热门诊已实施的诊疗措施，以便接收科室了解治疗基线，避免重复或矛盾用药。

*药物治疗：

*退热药物：药物名称、剂量（可描述为“常规剂量”）、用法、用药时间、末次用药时间。

*其他药物：如抗病毒药、抗生素（名称、用法、疗程）、止咳化痰药等，需注明起止时间。

*非药物治疗及护理：如吸氧（流量）、物理降温、静脉补液（简述量及性质）等。

*液体出入量：（必要时记录，尤其对于危重或特殊患者）

五、转诊目的与建议

明确转诊的具体目标和对接收科室的建议，以提高诊疗效率。

*转诊目的：（例如：进一步明确诊断、转入专科治疗、进行某特定检查、病情危重需ICU监护等）

*建议转往科室/医院：（根据病情需要填写，如“呼吸内科”、“感染性疾病科”、“急诊科”或上级定点医院等）

*注意事项及诊疗建议：（对接收科室的具体提示，如“注意监测生命体征变化”、“建议完善XX检查”、“继续目前抗感染方案”、“警惕XX并发症”等）

六、转诊与接收信息

*转诊医师签名：________