2025SEDAR共识：抗凝抗血小板治疗患者髋部骨折围术期管理PPT课件.pptxVIP

2025SEDAR共识：抗凝/抗血小板治疗患者髋部骨折围术期管理优化围术期管理的临床路径

目录第一章第二章第三章背景与重要性术前综合评估与风险分层抗凝/抗血小板药物的围术期管理

目录第四章第五章第六章麻醉方案选择与优化手术时机与围术期关键环节管理多学科协作与加速康复

背景与重要性1.

髋部骨折老年患者的特殊性与高死亡率老年患者普遍存在骨质疏松、肌少症及心肺功能衰退等生理退化现象，骨折后卧床易诱发多系统并发症，如肺炎、深静脉血栓等，显著增加死亡率。高龄与多病共存老年患者对麻醉和手术的应激反应能力降低，术后恢复周期延长，进一步加剧器官功能恶化风险。手术耐受性差长期卧床导致自理能力丧失，可能引发抑郁或认知功能下降，间接影响治疗依从性和康复效果。社会心理因素

桥接治疗复杂性高血栓风险患者（如机械瓣膜）需低分子肝素桥接，但桥接时机与剂量需个体化，避免围术期血栓或出血事件。药物代谢差异华法林半衰期长（36-42小时），需提前5天停药以确保INR1.5；DOACs（如利伐沙班）起效快，但肾功能不全者需调整剂量。抗血小板药物管理氯吡格雷等P2Y12抑制剂需根据手术出血风险决定停药时间（通常5-7天），冠心病患者需评估支架血栓风险。抗凝/抗血小板治疗对围术期管理的挑战

多学科协作的价值骨科、心血管科、麻醉科联合制定个体化方案，例如对房颤患者评估CHADS2评分，决定是否需桥接治疗。通过术前快速评估（如血栓弹力图）动态调整抗凝策略，缩短决策时间。围术期监测与干预术后48小时内启动预防性抗凝，结合机械加压装置降低深静脉血栓风险。加强疼痛管理与早期康复训练（如术后第2天被动关节活动），减少卧床相关并发症。患者分层与个性化策略低出血风险手术（如闭合复位）可继续阿司匹林；高出血风险手术（如脊柱或颅内手术）需权衡后暂停抗血小板药物。对DOACs患者，根据肾功能（eGFR）及手术紧急程度选择停药时机（通常术前24-48小时）。优化管理对改善预后的关键意义

术前综合评估与风险分层2.

详细出血/血栓及用药史采集抗凝药物类型与停药时机：需明确患者使用的抗凝药物类型（如华法林、直接口服抗凝药或抗血小板药物），根据药物代谢动力学和肾功能（肌酐清除率）制定个体化停药方案。例如，华法林需监测INR并用维生素K拮抗，直接口服抗凝药需根据肌酐清除率决定停药时间（60mL/min停24小时，60mL/min停48小时）。血栓风险评估：重点评估停药后血栓形成风险，尤其对近期冠脉支架植入患者需与心内科协作决策。高血栓风险患者可能需持续抗血小板治疗（如阿司匹林/氯吡格雷），术中出血多时推荐输注血小板。出血与血栓平衡管理：权衡手术出血风险与停药后血栓事件（如急性冠脉综合征、脑卒中）的潜在危害，优先保障危及生命的血栓预防，同时通过术中止血措施降低出血并发症。

衰弱筛查工具选择推荐采用FRAIL量表（0分健康，1-2分衰弱前期，≥3分衰弱）或临床衰弱量表，评估内容包括疲乏感、活动能力、营养状态及社会支持系统，筛查阳性者需进一步综合评估。衰弱对预后的影响衰弱患者围术期并发症风险显著增高（心血管事件OR=2.89，谵妄OR=9.07），且与术后1年病死率相关。80岁以上患者衰弱对病死率的影响尤为突出。多学科干预策略对筛查出的衰弱患者，需联合老年科、营养科及康复科制定术前优化方案，如营养支持（血清白蛋白30g/L时补充乳清蛋白）、认知训练（MMSE24分者）及早期活动计划。衰弱与术后功能恢复术前衰弱患者术后自理能力恢复较差，需在术前评估中纳入骨折前后活动能力对比，为术后康复目标设定提供依据弱筛查与评估（如临床衰弱量表）

01通过24小时心电监护筛查心律失常，NYHAIII级以上患者需心内科优化治疗（如调整降压药物）。血压急剧波动（如骨折后交感兴奋所致）需警惕脑卒中风险。心血管系统评估02慢性阻塞性肺疾病患者需肺功能检测，术前指导咳嗽训练；吸烟者建议术前戒烟至少48小时以降低肺部感染风险，监测血氧饱和度（目标≥95%）。呼吸系统管理03肌酐清除率测定直接影响抗凝药停药时间，肾功能不全（如肌酐清除率60mL/min）者需延长直接口服抗凝药停药时间至48小时，并避免肾毒性药物。肾功能与抗凝代谢04采用MMSE或蒙特利尔认知评估量表筛查认知障碍，SAS/SDS量表评估焦虑抑郁。认知受损患者需制定防坠床预案，心理疏导可减少术后谵妄风险。认知与心理状态筛查器官功能（心、肺、肾、认知）及慢性病评估

抗凝/抗血小板药物的围术期管理3.

CrCl≥50mL/min：术前停药至少24小时，确保抗凝作用充分消退，降低术中出血风险。CrCl30-49mL/min：术前停药至少36小时，需结合患者出血风险及手术紧迫性综合评估。CrCl30mL/min或透析患者：术前停药至少4