隐球菌性脑膜炎诊治专家共识.docxVIP

隐球菌性脑膜炎诊治专家共识

一、引言

隐球菌性脑膜炎（CryptococcalMeningitis,CM）是由隐球菌属特别是新生隐球菌和格特隐球菌引起的一种严重的中枢神经系统真菌感染。该病主要累及中枢神经系统，多见于免疫功能低下人群，如获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、恶性肿瘤放化疗患者等，但也可发生于免疫功能看似正常的个体。隐球菌性脑膜炎起病隐匿，临床表现缺乏特异性，诊断困难，治疗周期长，死亡率和致残率高，给临床诊治带来巨大挑战。

为提高我国临床医师对隐球菌性脑膜炎的认识水平，规范其诊断流程与治疗策略，改善患者预后，相关领域专家在参考国内外最新研究进展和临床实践经验的基础上，经过反复讨论和修订，达成以下共识，旨在为临床实践提供指导性意见。

二、病原学与流行病学

（一）病原学特征

隐球菌属为酵母样真菌，广泛存在于自然界中，如土壤、鸽粪、腐烂的植物等。对人类致病的主要是新生隐球菌和格特隐球菌。新生隐球菌又可分为格鲁比变种（C.neoformansvar.grubii，血清型A）和新生变种（C.neoformansvar.neoformans，血清型D），格特隐球菌（C.gattii）曾被认为是新生隐球菌的格特变种，现已独立成种，其血清型主要为B和C。不同菌种和变种的致病性、地理分布及对药物的敏感性存在一定差异。格特隐球菌更易感染免疫功能相对正常的宿主，并可能引起更严重的神经系统并发症。

隐球菌具有宽厚的多糖荚膜，是其重要的毒力因子，与致病性和免疫逃逸密切相关。

（二）流行病学特点

隐球菌性脑膜炎呈全球性分布。在AIDS高发地区，CM是最常见的中枢神经系统机会性感染之一。在非HIV感染人群中，CM的发病率相对较低，但近年来由于器官移植、恶性肿瘤放化疗、自身免疫性疾病长期使用免疫抑制剂等原因，免疫功能低下人群逐渐增多，CM的发病率亦有上升趋势。

传播途径主要为吸入环境中的隐球菌孢子，孢子经呼吸道进入人体，可在肺部形成感染灶，随后经血行播散至中枢神经系统及其他组织器官。鸽粪被认为是重要的传染源。

三、临床表现

隐球菌性脑膜炎的临床表现多样，且缺乏特异性，其起病方式可为急性、亚急性或慢性，多数患者呈亚急性或慢性起病，病程迁延数周至数月。

（一）常见症状与体征

1.颅内高压症状：最为突出和常见，表现为进行性加重的剧烈头痛，可伴恶心、频繁呕吐（多为喷射性）、视神经乳头水肿，严重者可出现意识障碍、脑疝形成，甚至死亡。

2.脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，但在部分老年患者或免疫功能极度低下者中，脑膜刺激征可能不典型或缺失。

3.全身症状：可有不规则发热（多为低热或中度发热，少数高热）、乏力、盗汗、体重减轻等。

4.神经精神症状：可出现烦躁不安、精神萎靡、嗜睡、谵妄、昏迷等意识障碍；也可表现为记忆力减退、人格改变、焦虑、抑郁等精神症状；部分患者可出现癫痫发作、肢体瘫痪、共济失调、颅神经损害（如视力下降、复视、听力减退、面瘫等）等局灶性神经系统体征。

（二）免疫功能状态对临床表现的影响

HIV感染者合并CM时，由于免疫功能严重缺陷，症状可能更为严重，进展更快，颅内高压表现更为突出，且易出现多器官受累。而免疫功能正常或相对正常者（如格特隐球菌感染），起病可能更隐匿，病程更长，部分患者可表现为颅内占位性病变（隐球菌瘤），出现相应的局灶性神经功能缺损症状。

四、实验室检查与诊断

（一）脑脊液检查

脑脊液检查是诊断CM的关键。

1.压力测定：多数患者脑脊液压力显著升高，常200mmH?O，甚至可高达600mmH?O以上。

2.常规检查：白细胞数轻至中度升高，多在（____）×10?/L，少数可达1000×10?/L以上，分类以淋巴细胞或单核细胞为主，早期或病情严重者可见中性粒细胞比例升高。

3.生化检查：蛋白含量轻至中度升高，糖和氯化物降低，其中糖降低更为明显，甚至可为零。

4.病原学检查：

*墨汁染色：简便、快速，可直接观察到带有宽厚荚膜的圆形或椭圆形隐球菌，是诊断CM的经典方法。但其敏感性受操作者经验、标本量及菌量等因素影响，反复多次检查可提高阳性率。

*真菌培养：脑脊液培养隐球菌阳性是诊断的金标准。通常采用沙保弱培养基，25-30℃培养，多数在3-7天内可见菌落生长。培养阳性者应进一步进行菌种鉴定和药物敏感性试验。

*隐球菌抗原检测：检测脑脊液或血清中的隐球菌荚膜多糖抗原，具有高度的敏感性和特异性。常用方法有乳胶凝集试验（LA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）。脑脊液抗原滴度通常与病情严重程度和预后相关。抗原检测阳性，结合临床症状和脑脊液改变，即可做出诊断，无需等待培养结果，有助于早期诊断和及时治疗。

（二）影像