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重点部门医院感染预防与控制制度

一、手术室感染预防与控制制度

（一）环境与设施管理

手术间分区明确，划分为限制区（手术间、无菌物品存放间）、半限制区（器械准备间、刷手间）、非限制区（更衣室、办公室）。每日手术前30分钟开启空气净化系统，连台手术间隔需进行15分钟动态空气消毒，术后立即进行终末消毒。物体表面采用500mg/L含氯消毒液擦拭，污染区域使用1000mg/L含氯消毒液，作用30分钟后清水擦拭。每周对手术间空气、物体表面、医护人员手进行微生物监测，细菌菌落总数≤4CFU（5分钟·直径9cm平皿），物体表面≤5CFU/cm2，手≤5CFU/cm2，监测结果存档备查。

（二）人员管理

进入手术室人员必须更换专用手术衣、鞋、帽，帽子需覆盖全部头发，口罩遮盖口鼻，外出时更换外出衣鞋。手术人员严格执行外科手消毒，刷手范围至肘上10cm，时间≥3分钟，使用无菌巾擦干后佩戴无菌手套。参观人员每间手术间不超过2人，距离手术台≥30cm，不得随意走动或触碰无菌区域。

（三）手术器械与物品管理

手术器械使用后30分钟内送消毒供应中心（CSSD），污染器械采用密闭容器运输，途中避免渗漏。锐利器械单独放置，标识清晰。无菌物品存放于清洁干燥的无菌柜内，距地面≥20cm、墙面≥5cm、天花板≥50cm，按失效期先后顺序使用，过期物品重新灭菌。植入性器械应在生物监测结果合格后使用，紧急情况使用时需进行5类化学指示物监测并做好记录。

（四）无菌操作规范

手术野铺巾至少4层，周围下垂≥30cm。术中传递器械时避免跨越非无菌区域，无菌物品一经取出未使用需重新灭菌。接触患者血液、体液的纱布、器械应及时更换，污染的手术衣、手套立即更换。连台手术时，术者需重新进行外科手消毒。

（五）感染监测与报告

每日统计手术部位感染（SSI）病例，对发生SSI的患者进行病原学检测，分析感染原因并采取干预措施。每月汇总SSI发生率、致病菌分布及耐药情况，形成分析报告，反馈至临床科室及医院感染管理科。发现多重耐药菌（MDRO）感染或疑似暴发时，2小时内报告医院感染管理科并采取隔离措施。

二、重症医学科（ICU）感染预防与控制制度

（一）环境与布局要求

ICU病房分为监护区、治疗室、污物处理室、医护人员更衣室，各区域标识明确。每床使用面积≥15m2，床间距≥1m。空气净化采用循环风紫外线空气消毒器，每日消毒4次，每次≥60分钟；物体表面使用500mg/L含氯消毒液擦拭，每日2次，污染时随时消毒。患者使用的床单、被套、枕套每日更换，污染时立即更换，使用后送洗衣房集中清洗消毒。

（二）手卫生管理

医护人员接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后均需执行手卫生。采用流动水洗手时，按七步洗手法揉搓≥15秒；使用速干手消毒剂时，取3ml～5ml均匀涂抹双手，揉搓至干燥。每月对医护人员手卫生依从性进行监测，目标依从率≥95%，未达标者进行强化培训。

（三）导管相关感染预防

1.中心静脉导管（CVC）：置管时严格无菌操作，选择锁骨下静脉（成人）或股静脉（儿童），避免颈内静脉。置管后24小时内更换敷料，之后每3天～7天更换1次，污染、潮湿时立即更换。每日评估导管必要性，尽早拔除。

2.导尿管：采用密闭式引流系统，集尿袋低于膀胱水平，避免逆流。每日清洁会阴部，定期评估拔管时机，留置时间≤7天。

3.气管插管/气管切开：保持气管插管气囊压力25cmH?O～30cmH?O，每4小时监测1次。每日进行口腔护理4次，采用氯己定溶液（0.12%～0.2%）。患者取半卧位（30°～45°），减少误吸风险。

（四）多重耐药菌管理

MDRO感染患者需单间隔离，无条件时实施床旁隔离，床栏挂“接触隔离”标识。医护人员接触患者时戴手套，操作结束后立即脱手套并洗手。患者使用的血压计、听诊器等专用，共用设备使用后用1000mg/L含氯消毒液擦拭。每日检查患者周围环境清洁情况，确保物体表面无明显污渍。

（五）抗菌药物管理

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，根据病原学结果调整用药。限制广谱抗菌药物的联合使用，避免无指征预防用药。建立抗菌药物使用登记本，记录患者姓名、药名、剂量、使用时间及停药原因，每月统计使用强度并分析合理性。

三、消毒供应中心（CSSD）感染预防与控制制度

（一）区域划分与管理

CSSD分为去污区（回收、分类、清洗、消毒）、检查包装及灭菌区（检查、包装、灭菌）、无菌物品存放区，三区之间设实际屏障，气流由清洁区向污染区递减。工作人员在去污区穿防水围裙、戴手套、护目镜，在检查包装区穿专用工作衣，进入无菌存放区换清洁鞋。

（二）器械回收与清洗

使用后器械由封闭回收车每日2次回收，回收时与临床科室核对数量、种类及污染程度。普通器械