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2025年医院质控科工作总结与计划

2025年，医院质控科在院党委的统筹领导下，以“强基础、抓重点、促协同、提效能”为工作主线，紧密围绕三级医院评审标准、国家公立医院绩效考核（国考）核心指标及医院“十四五”高质量发展规划，系统推进医疗质量全流程管理、医疗安全风险防控、质量改进长效机制建设等核心任务。全年通过完善制度体系、强化数据驱动、深化科室协同、创新管理工具，推动医疗质量关键指标持续优化，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出规划。

一、2025年工作总结

（一）质量体系优化与标准化建设取得突破性进展

以新版《三级医院评审标准（2025年版）》落地为契机，全面梳理现有质量管理制度与流程，完成“1+5+N”质控体系重构（1个总纲性《医疗质量安全管理办法》、5类核心制度实施细则、N项专科/技术操作规范）。全年修订制度37项，新增《日间手术质量控制标准》《多学科会诊（MDT）操作流程》《危急值闭环管理实施细则》等12项专项规范，重点强化围手术期管理、抗菌药物合理使用、病历内涵质量等薄弱环节的标准细化。例如，针对术前评估不规范问题，制定《手术风险评估表（2025版）》，将评估指标从12项扩展至20项，涵盖营养状态、重要脏器功能、血栓风险等维度，推动术前评估完整率从89.6%提升至97.3%（较2024年）。

同步推进制度执行的“标准化+信息化”双轨验证机制：一方面，通过每月抽取300份病历、200例手术记录进行人工核查，重点检查核心制度落实的“痕迹化”；另一方面，依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）嵌入质控规则，实现手术安全核查、危急值报告、抗菌药物分级使用等18项核心制度的实时预警与自动统计。全年系统触发预警事件1237例，经人工干预后闭环率达99.2%，较2024年提升4.1个百分点。

（二）医疗安全核心指标持续向好，风险防控能力显著增强

聚焦“患者安全十大目标”，以“零容忍”态度强化高风险环节管控。全年开展医疗安全专项检查21次，覆盖急诊、手术室、ICU、产房等12个高风险科室，排查风险点43个，整改完成率100%。通过“问题-整改-复盘”闭环管理，推动关键安全指标全面提升：

-手术安全管理：建立“术前核查-术中监控-术后随访”全链条质控，手术安全核查率保持100%，手术部位标识错误、接错患者等严重不良事件“零发生”；Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用时间≤24小时占比从82.5%提升至93.1%。

-病历质量：实施“三级质控+AI辅助”模式（科室自查、质控科抽查、院级专家评查+AI病历质控系统），病历甲级率从95.8%提升至98.7%，缺陷病历中“诊断依据不充分”“鉴别诊断缺失”等深度问题占比下降17.6%。

-合理用药：联合药学部建立“重点监控药品动态目录”，将23种高风险药品纳入实时监测，通过处方点评、医师约谈、绩效考核联动等措施，门诊患者抗菌药物使用率从18.3%降至14.7%，住院患者平均药占比从28.9%降至26.4%。

特别在医疗不良事件管理方面，推行“非惩罚性上报+根因分析（RCA）”机制，全年上报不良事件1278例（较2024年增加32%），其中Ⅰ级（警告事件）0例，Ⅱ级（不良后果事件）12例（均完成RCA并制定改进措施），Ⅲ级（未造成后果事件）及Ⅳ级（隐患事件）占比99.05%，表明医务人员风险意识显著提升。通过对“老年患者跌倒”“静脉输液外渗”等高频事件的RCA分析，推动护理部修订《高危患者防跌倒流程》《静脉治疗护理操作规范》，相关事件发生率分别下降41%和35%。

（三）重点领域质控精准发力，支撑医院国考指标跃升

紧密对接国家公立医院绩效考核要求，将国考26项监测指标分解为38个质控子项，建立“周监测、月分析、季通报”机制，联合医务科、统计室、信息中心等部门开展数据治理专项行动。全年推动5项关键指标进入全国前20%，3项指标较2024年提升50个位次以上：

-CMI（病例组合指数）：通过强化疑难重症病例管理，建立“科室-质控科-院领导”三级病例筛选机制，全年收治DRG权重≥2.0的病例占比从18.6%提升至22.3%，CMI值从1.09提升至1.15（目标值1.12）。

-低风险组病例死亡率：针对2024年暴露的“急性阑尾炎、社区获得性肺炎”等低风险病种死亡病例问题，组织多学科专家制定《低风险病种诊疗路径（2025版）》，明确“病情评估-转诊-抢救”标准流程，该指标从0.12%降至0.07%（全国基准值0.1%）。

-门诊患者平均预约诊疗率：联合信息中心优化分时段预约系统，将号源开放时间提前至7天，推行“检查-就诊”一站式预约，该指标从58.7%提升至72.4%（目标值70%）。

此外