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2025年医院质控科工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科以“强基础、补短板、促协同、提效能”为核心目标，围绕医疗质量安全核心制度落实、重点领域风险防控、全流程质量改进、信息化支撑能力提升四大主线，系统推进质控体系优化。全年累计开展专项质控检查47次，覆盖门急诊、住院、手术、药学、院感等12个业务板块；完成23项核心质量指标动态监测，其中17项指标同比提升5%-12%；推动6个跨部门协作改进项目落地，相关经验在省级质控会议上作典型发言。现将本年度主要工作情况总结如下，并结合当前问题提出2026年重点工作计划。

一、2025年工作总结

（一）制度执行与标准建设：从“立规”向“执规”深化

本年度以《医疗质量安全核心制度要点（2025版）》为基准，重点解决制度执行“最后一公里”问题。一是完成全院32项质控制度的动态修订，针对急诊分级诊疗、多学科会诊（MDT）、危急值管理等高频场景，细化操作流程图21张，配套制定《质控指标异常处置SOP手册》，明确“发现-上报-干预-反馈”四步闭环流程。二是建立“科室自查+质控抽查+职能部门联查”三级督查机制，全年共抽查病历3826份、手术安全核查记录2137份、危急值登记本468册，发现问题1234项，整改率98.7%。其中，针对病历书写及时性不足问题，通过将“24小时内完成入院记录”纳入电子病历系统强制提醒，甲级病历率从年初的92.3%提升至年末的96.5%。三是创新“制度应用案例库”建设，收集典型正反案例87个，通过每月质控简报、科室早会等场景开展“案例式教学”，医务人员制度知晓率从89%提升至97%。

（二）重点领域质控：从“问题整改”向“风险预防”转型

聚焦高风险环节，实施“清单化管理+动态预警”策略。

1.手术质量安全：建立“术前-术中-术后”全流程质控模型。术前环节，将手术分级审核、麻醉评估、患者知情同意纳入电子病历必填项，杜绝超权限手术发生；术中环节，推广“双人双核对”模式，手术安全核查完整率从95.2%提升至99.8%；术后环节，重点监测30天非计划再手术率，通过多学科病例讨论机制，该指标从2.1%降至1.3%。全年组织手术安全专项培训6场，覆盖医师、护士、麻醉师1200余人次，相关经验被《中国医院质量安全》杂志收录。

2.急诊急救能力：针对急诊患者候诊时间长、抢救设备调配效率低等问题，联合急诊科、设备科、信息科开发“急诊资源智能调度系统”。系统整合诊室、床位、设备、医护人员等8类资源数据，通过实时算法推荐最优分配方案。运行半年来，急诊患者平均候诊时间从42分钟缩短至28分钟，抢救设备到位及时率从89%提升至98%。同时，修订《急诊危急重症抢救流程》，将胸痛、卒中、创伤三大中心的协同救治时间分别压缩15%、18%、20%，相关指标达到国家高级卒中中心标准。

3.医院感染防控：以“感控关口前移”为导向，重点加强侵入性操作、多重耐药菌管理、医疗废物处置等环节质控。全年开展手卫生依从性暗访24次，通过“定位打卡+智能监测”方式，手卫生依从率从81%提升至92%；建立“微生物实验室-临床科室-感控科”三方联动机制，多重耐药菌目标性监测覆盖率达100%，医院感染发生率控制在1.2%，较去年下降0.3个百分点。

4.药学质量控制：深化“以患者为中心”的药学服务模式，联合临床药学部开展处方/医嘱质量提升行动。通过升级处方点评系统，嵌入1200条规则库，实现“事前审核-事中拦截-事后点评”全周期管理。全年点评处方12.6万张，不合理处方率从3.8%降至1.1%；开展临床药师参与查房4200次，重点监测肿瘤、重症、老年病等特殊人群用药，药物不良反应报告数量同比增加27%，但严重不良反应发生率下降40%。

（三）信息化支撑：从“数据采集”向“智能分析”升级

本年度投入260万元用于质控信息化平台建设，重点解决数据分散、分析滞后问题。一是打通HIS、LIS、PACS等9个业务系统数据壁垒，建立质控数据中心，实现32项核心指标自动抓取、实时更新，数据上报及时率从75%提升至100%。二是开发“质控驾驶舱”可视化模块，通过红黄绿三色预警、趋势图、对比分析等功能，为管理层提供“一键式”质量监测视图。例如，针对住院患者平均住院日（ALOS）偏高问题，系统自动定位到呼吸科、骨科两个重点科室，通过分析发现主要原因为检查等待时间长，随即推动检查科室错峰排班，ALOS从7.8天缩短至6.9天。三是探索AI辅助质控应用，在病历质控中引入自然语言处理（NLP）技术，自动识别病历缺项、逻辑矛盾等问题，人工审核效率提升40%；在院感监测中，通过智能摄像头分析医务人员手卫生执行情况，实现非接触式监管，减少对临床工作的干扰。

（四）培训与文化