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2025年医院质控科工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧扣“质量立院、安全为基、创新驱动”的发展主线，以《医疗质量安全核心制度要点》为纲领，以三级公立医院绩效考核、DRG/DIP支付方式改革为导向，通过构建“全要素、全流程、全周期”质控体系，推动医疗质量从“被动监管”向“主动提升”、从“结果控制”向“过程干预”、从“经验管理”向“数据驱动”转型。全年累计开展质量监测28轮次，覆盖门急诊、住院、手术、药事等12个业务模块；完成专项督查46项，整改问题327个；推动5项核心制度落实标准化，3个重点学科质量指标进入省级前十；不良事件上报量同比增加42%，但严重等级事件下降28%，医疗质量安全整体呈现“稳中有进、进中提质”的良好态势。现将本年度工作总结及下一年度计划汇报如下：

一、2025年质控工作核心成效与经验总结

（一）指标管理精细化，推动质量提升可量化

以三级公立医院绩效考核14项医疗质量指标为核心，建立“科室-质控科-院领导”三级指标管理体系。针对2024年考核中“出院患者手术占比”“CMI值”“低风险组病例死亡率”等短板指标，联合医务部、临床科室制定“一指标一方案”：通过优化手术分级管理流程，将4级手术占比从22%提升至25%；通过多学科病例讨论（MDT）覆盖范围扩大至20个病种，CMI值从1.08提升至1.15；针对低风险死亡病例，建立“术前风险预评估+术后72小时动态监测”机制，相关指标下降0.03个百分点。

同时，结合DRG/DIP支付改革要求，重点监控“高编高套”“低标入院”等风险点，通过信息化系统自动抓取16项警示性指标（如平均住院日、次均费用、药占比），按月生成科室“DRG质量-效率”双维度分析报告。全年共拦截异常病例127例，其中经专家组复核确认的高编病例整改率100%，科室平均DRG组数从128组增加至142组，病例组合能力显著增强。

（二）环节控制精准化，筑牢安全防线全流程

聚焦围手术期、急危重症救治、药事管理等关键环节，实施“重点环节质控清单”管理。在围手术期质控中，将原来的“术前1天核查”延伸至“术前72小时评估+术后72小时随访”，新增“麻醉风险分层”“手术器械预确认”等6项核查内容，手术部位感染率从0.8%降至0.5%，非计划二次手术率下降1.2%。

针对急危重症救治，联合急诊科、ICU建立“急诊-病房-手术室”绿色通道动态评估机制，通过信息化系统实时监测“门急诊到入院时间”“抢救开始到用药时间”等8项时效指标，全年救治时间中位数缩短23分钟，重症患者抢救成功率从92%提升至94.5%。

药事质控方面，重点加强高警示药品、特殊使用级抗菌药物管理，通过电子处方系统嵌入“用药禁忌自动提醒”“超量使用审批”功能，门诊处方合格率从95.6%提升至98.2%，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例降至28%（低于国家要求的30%）。

（三）问题整改闭环化，强化制度落实刚性约束

以医疗质量安全核心制度执行情况为督查重点，采取“日常抽查+季度互查+年度考评”相结合的方式，全年开展核心制度专项检查12次，覆盖18个临床科室、12个医技科室。针对检查中发现的“三级查房记录不规范”“危急值报告延迟”“会诊时限超标”等共性问题，建立“问题台账-责任到人-限时整改-效果复核”闭环管理机制。例如，针对三级查房问题，一方面组织6场分层培训（涵盖住院医师、主治医师、主任医师），另一方面在电子病历系统中增加“查房时限提醒”“上级医师修改痕迹留存”功能，整改后甲级病历率从91%提升至95%，副主任及以上医师查房记录完整率达100%。

同时，深化不良事件“非惩罚性上报”机制，通过每月“安全案例分享会”、季度“根因分析（RCA）研讨会”推动问题从“单点整改”向“系统优化”转变。全年共上报不良事件1123例（较2024年增加42%），其中通过RCA分析推动系统改进的案例27个，如针对“患者身份识别错误”事件，升级电子腕带系统并增加“扫码+人工核对”双验证流程，同类事件下降67%。

（四）支撑体系信息化，赋能质控管理智慧转型

完成“医院质量控制综合管理平台”二期建设，实现与电子病历、LIS、PACS、手术麻醉等8大业务系统的数据互通，自动抓取率从65%提升至85%。平台新增“实时预警”“趋势预测”“科室对标”三大功能模块：实时预警模块可对120项质控指标进行阈值监控，全年触发预警437次，干预有效率92%；趋势预测模块通过机器学习分析近3年数据，对“住院患者死亡率”“医院感染率”等指标进行季度预测，误差率控制在5%以内；科室对标模块接入省级质控中心数据库，支持科室实时查看全国、全省同级别医院的指标均值，为精准改进提供参考。

此外，开发“质控移动终端”小程序，支持质控员、科主任随时随