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2025年医院质控科工作总结及下一步工作打算

2025年，医院质控科在院党委领导下，紧扣“公立医院高质量发展”核心目标，以“强基础、抓重点、促协同、提效能”为工作主线，围绕医疗质量、安全、服务、效率四大维度，深化全流程质控体系建设，推动质量改进从“被动监管”向“主动提升”转变。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖临床、医技、护理、药事等18个部门；修订质控标准23项，优化流程17个；核心质量指标同比提升显著，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结及下一步计划汇报如下：

一、2025年主要工作成效与核心举措

（一）以制度刚性约束为基础，推动质量管控标准化

本年度重点强化医疗质量核心制度的落地实效，针对既往“重制度制定、轻执行督导”的短板，建立“制度-培训-考核-反馈”闭环机制。一方面，结合国家《医疗质量安全核心制度要点》及DRG/DIP支付改革要求，修订《医院医疗质量安全核心制度实施细则》，将18项核心制度细化为127条具体操作标准，新增“危急值闭环管理时限”“多学科会诊（MDT）质量评价”等11项量化指标。另一方面，创新培训模式，通过“案例情景模拟+现场操作考核”替代传统集中授课，全年组织核心制度专项培训12场，覆盖医务人员2300余人次；针对新入职医师、规培生开展“一对一”带教考核，通过率从2024年的89%提升至98%。

在督导层面，建立“科室自查-质控科抽查-院领导督查”三级检查体系，运用信息化手段实现制度执行数据实时抓取。例如，针对“三级查房”制度，通过电子病历系统自动提取查房记录时间、参与人员及记录完整性数据，2025年全院三级查房规范率达96.3%（2024年为88.7%）；手术安全核查执行率100%，未发生因核查不到位导致的手术风险事件。

（二）以关键指标攻坚为抓手，实现质量提升精准化

聚焦国家三级公立医院绩效考核、DRG/DIP运营管理及患者安全目标，梳理32项核心质控指标，建立“月度监测-季度分析-年度评估”动态管理机制。通过数据挖掘定位薄弱环节，全年发布《质控指标分析报告》12期，提出改进建议47条，推动多项指标实现突破性提升：

-效率指标：住院患者平均住院日从8.7天缩短至7.9天（同比下降9.2%），主要得益于日间手术占比提升（从18%增至25%）、临床路径入组率提高（从78%升至85%）；

-安全指标：低风险组死亡率降至0.08%（国家基准值0.12%），医院感染发生率1.03%（同比下降0.2个百分点），通过强化围手术期预防用抗菌药物管理（使用强度DDD值从48降至42）、ICU目标性监测（VAP发生率下降40%）等措施实现；

-质量指标：病例组合指数（CMI）从1.12提升至1.25，通过组织临床-编码联合培训、优化疑难重症病例管理路径，推动高难度病例占比增加；

-患者体验指标：门诊患者平均候诊时间从52分钟缩短至38分钟（通过分时段预约精准度提升、弹性排班），住院患者满意度达95.6%（同比提升2.3个百分点）。

针对DRG/DIP支付改革下的“控费”与“提质”平衡问题，质控科联合医保办、财务科建立“费用-质量”双维度监控模型，对单病种费用超限且CMI值偏低的病例进行重点分析，全年约谈科室8个，推动3个外科病种费用结构优化（药占比下降5-8个百分点，手术操作收入占比提升），既保障了医保基金安全，又避免了“降质量控费”的负面效应。

（三）以全周期病历管理为突破，夯实医疗质量基础工程

病历质量是医疗质量的“镜子”。本年度质控科从“环节质控”与“终末质控”双管齐下，推动病历管理从“事后纠错”向“过程优化”转型。一方面，升级电子病历质控系统，嵌入200余条智能质控规则（如主诉与现病史逻辑校验、检查检验结果漏记录预警），实现病历书写问题实时提醒。2025年环节质控覆盖率达100%，问题病历实时整改率从65%提升至89%。另一方面，优化终末病历评分标准，将“诊断逻辑性”“治疗合理性”“患者安全信息记录”等内涵质量指标权重提升至60%（原40%），全年抽查终末病历3200份，甲级病历率从89.5%提高至94.2%，无丙级病历。

针对年轻医师病历书写能力不足的问题，开展“病历质量提升训练营”，通过“优秀病历展示+问题病历复盘+带教老师点评”模式，全年培训住院医师280人次，其书写的病历平均分从78分提升至86分。此外，建立“病历质量-绩效考核”联动机制，将科室病历甲级率与绩效分配、评优评先挂钩，倒逼科室主动加强病历质控。

（四）以不良事件管理为切口，构建安全文化长效机制

本年度进一步深化“非惩罚性”不良事件上报制度，通过简化上报流程（移动端1分钟完成）、增加“隐患事件”上报类型（如设备潜在故障、流程设计缺陷），激发医务人员主动参与安全