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2025年医院质控科年终工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导与各临床、职能部门的协同支持下，质控科紧扣“强基础、抓重点、促协同、提效能”工作主线，以三级医院评审标准、DRG/DIP支付方式改革要求及患者安全目标为核心导向，系统推进质量体系建设、全流程监控、数据驱动改进及科室能力提升四大工程。全年累计开展专项质控检查42项，覆盖门急诊、住院、手术、药事、院感等12个业务板块；完成32.6万份病历内涵质量点评（其中电子病历18.7万份），核心质量指标达成率较2024年提升11.3%；推动17项流程优化、8项制度修订，助力医院在国家三级公立医院绩效考核中“医疗质量”维度得分同比增长9.2分，稳居全省前三方阵。现将本年度重点工作成效及经验总结如下：

一、以指标为锚，构建分层分类的质量管控体系

本年度聚焦“医疗质量、患者安全、服务效率、管理绩效”四大维度，建立“院级-科室-岗位”三级指标库，动态调整78项核心指标（其中新增DRG组数、低风险组死亡率等12项支付改革相关指标），形成“周监测、月分析、季通报、年评估”的闭环管理机制。

在医疗质量核心指标管理方面，针对CMI值（病例组合指数）提升难题，联合医务科、临床科室开展“病例结构优化专项行动”：通过分析2024年数据发现，医院50%的病例集中于前20个DRG组，且高权重病例占比仅18.6%。为此，质控科协同临床药学科、影像科制定“疑难重症诊疗支持清单”，将多学科会诊（MDT）覆盖范围从肿瘤扩展至神经重症、复杂创伤等领域，全年组织MDT1276例，较去年增长42%；同时建立“高风险病例预警-质控科跟踪-医务科协调”三级响应机制，对手术风险分级（NRS）≥3级的病例实施全程质控，推动CMI值从1.28提升至1.35，高权重病例占比提高至23.1%。

患者安全指标管理中，重点强化“非计划再次手术率”“严重不良事件发生率”两项关键指标。通过回溯2024年28例非计划再次手术案例，发现53.6%与围手术期评估不足相关。本年度联合外科、麻醉科、护理部制定《围手术期评估操作规范（2025版）》，将术前检查完备性、麻醉风险评估、术后24小时生命体征监测等12项内容纳入电子病历必填项，同时在质控平台设置“手术风险预警模块”，对评估得分≤7分的病例自动推送至主刀医生及质控员。截至12月，非计划再次手术率由1.12%降至0.78%，降幅达30.3%；严重不良事件（Ⅲ级及以上）上报数量同比减少21例，其中因流程缺陷导致的事件占比从41%降至18%。

二、以问题为导，深化全流程质控的精准干预

本年度突破“事后检查”传统模式，建立“事前预控-事中监控-事后反馈”全流程质控体系，重点在病历质量、危急值管理、抗菌药物使用等薄弱环节实施精准干预。

病历质量管控方面，针对2024年国家病历质控中心反馈的“诊断逻辑一致性不足”“检查检验结果分析缺失”等问题，升级电子病历质控系统，新增“诊断-治疗-检查”逻辑关联校验规则37条（如“肺炎诊断需关联胸部CT或血常规结果”），对逻辑不符的病历自动标红并限制提交。同时组建由高年资医师、编码员、质控员构成的“病历质量评审小组”，每月随机抽取500份归档病历进行人工复核，重点核查“主要诊断选择”“手术操作编码”等易出错环节。全年病历甲级率从92.3%提升至96.7%，诊断编码错误率从3.1%降至0.8%；在省卫健委病历质量抽查中，医院得分98.2分，位列全省第一。

危急值管理优化中，针对2024年督查发现的“危急值接收延迟”“处理记录不规范”问题，联合信息中心开发“危急值智能追踪系统”：检验、检查科室发送危急值时，系统同步向主管医生、值班医生及科室质控员推送短信+系统弹窗提醒，并自动记录接收时间；若30分钟内未处理，系统逐级推送至医务科、分管院长。同时修订《危急值管理制度》，将“接收时间”“处理措施”“效果评价”纳入必填项，与科室绩效、个人职称晋升挂钩。全年危急值平均处理时间从42分钟缩短至18分钟，漏处理率从0.9%清零，相关投诉同比下降85%。

抗菌药物管理方面，联合药学部、感染管理科开展“精准用药提升计划”：基于2024年抗菌药物使用强度（AUD）28.7DDDs的基线数据，制定“分科室、分病种”的用药限额（如Ⅰ类切口手术预防用药时间≤24小时），在HIS系统设置“超疗程预警”“无指征用药拦截”功能；每月公示各科室AUD、DDDs、病原学送检率等指标，对连续3个月超标的科室开展专项点评。截至12月，全院AUD降至23.5DDDs，Ⅰ类切口预防用药合理率从82%提升至97%，病原学送检率从58%提高至76%，在省合理用药检查中获“优秀单位”称号。

三、以数据为翼，推动质控模式的数字化转型

本年度重点推进“智慧质控平台”2.0版