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2025年医院质控科工作总结暨工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科以“强基础、抓重点、促协同、重实效”为工作主线，紧密围绕医疗质量安全核心制度落实、全流程质控体系完善、数据驱动的精准改进三大方向，协同临床、护理、院感、药事等多部门，推动医疗质量从“被动监管”向“主动共建”、从“结果控制”向“过程干预”、从“经验管理”向“数据赋能”转型。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖38个临床科室及12个医技部门；完成12类核心指标动态监测，形成质量分析报告24份；推动17项流程优化，解决9类共性问题；医疗质量安全事件同比下降21%，患者满意度提升至93.8%，高质量完成年度质控目标。现将具体工作总结及2026年工作计划汇报如下：

一、2025年工作总结：聚焦核心问题，构建全周期质控体系

（一）以制度为基，夯实质控体系“四梁八柱”

针对2024年质控检查中暴露的“制度执行碎片化、标准更新滞后”问题，本年度重点推进“制度-流程-标准”三位一体的质控框架建设。一是完成《医院医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》修订，将18项核心制度细化为127条操作标准，新增“日间手术质控要点”“多学科会诊（MDT）质量评价”等3类新兴业务规范；二是建立“动态修订-培训考核-执行反馈”闭环机制，每季度收集临床科室制度执行难点，联合医务部、护理部等部门修订补充，全年修订制度11项，废止过时条款23条；三是配套制定《科室质控员工作手册》，明确科室质控小组“日常自查、问题上报、整改追踪”三大职责，通过月度质控员例会、案例教学等方式提升其履职能力，目前全院42个科室均配备2名以上专职质控员，科室自查覆盖率达100%。

（二）以问题为导向，攻坚重点领域质量提升

聚焦高风险环节和患者投诉集中领域，开展“围手术期安全”“急危重症救治”“病历质量”三大专项攻坚行动：

1.围手术期安全：针对2024年手术安全核查漏项率5.2%、术中并发症上报延迟等问题，联合麻醉科、手术室建立“术前-术中-术后”全流程质控链。术前推行“分级评估+预演”机制，对Ⅲ、Ⅳ类手术实施“双人双查”，引入智能核查系统自动比对患者信息、手术部位；术中建立“危急值实时推送”模块，将检验、影像危急值从平均3.2分钟缩短至45秒内到达术者终端；术后实行“并发症48小时复盘”制度，通过RCA（根本原因分析）追溯问题根源，全年累计分析手术相关不良事件27例，推动改进措施12项。至12月，手术安全核查完整率达99.6%，术中并发症及时上报率提升至98.3%，患者手术相关投诉下降61%。

2.急危重症救治：围绕“黄金救治时间”优化流程，联合急诊科、ICU、心内科等8个科室构建“院前-院内-专科”无缝衔接体系。一是升级急诊分诊系统，引入AI分诊模型，将急危重症患者识别准确率从89%提升至95%；二是建立“急救资源动态调配”机制，实时监测ICU床位、呼吸机、血制品等资源，通过电子屏、移动端推送预警信息，确保急救资源3分钟内响应；三是开展“急救技能强化培训”，全年组织情景模拟演练16场，覆盖医护人员800余人次，重点考核气管插管、除颤、抗休克治疗等核心技能。年度数据显示，急危重症患者从入院到专科救治平均时间缩短至47分钟（2024年为72分钟），抢救成功率从91.2%提升至94.5%。

3.病历质量：针对“内涵质量不足、时效性差”问题，推行“智能质控+人工复核”双轨制。一方面，升级病历质控系统，嵌入320条逻辑校验规则（如诊断与检查单关联、用药与诊断匹配），实现“实时提醒-限时修改-逾期预警”功能，全年系统拦截问题病历1.2万份，修改完成率98.7%；另一方面，组建由高年资医师、质控专家组成的“病历质量评审组”，每月抽取5%运行病历和10%归档病历进行内涵质量评分，重点评价诊断逻辑性、治疗合理性、医患沟通记录等。至年底，病历甲级率从92%提升至95.6%，缺陷病历（丙级）实现“零发生”，3份病历入选省级优秀病历案例库。

（三）以数据为驱动，打造精准质控决策支撑

本年度重点推进质控数据“采集-分析-应用”全链条升级：一是扩展数据采集维度，除传统医疗质量指标外，新增“患者体验”“医护负荷”“设备效能”等3类数据，与信息科合作开发接口，实现HIS、LIS、电子病历等9大系统数据互通，日均采集数据量超50万条；二是建立“核心指标动态监测看板”，选取手术并发症率、平均住院日、药占比等28项关键指标，按科室、时间、病种分层分析，通过红色（预警）、黄色（关注）、绿色（达标）三色标注，每月向院领导、科室主任推送个性化分析报告；三是强化数据应用转化，针对“微创手术占比偏低（42%）”问题，联合外科系统分析发现“设备配置不足、医师培训不均衡”，推动新增4台腔镜设备，开展微创手术专项培训12场，至12