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2025年医院质控科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科以“强基础、抓重点、促协同、提效能”为工作主线，紧密围绕三级公立医院绩效考核、国家医疗质量安全改进目标及医院“十四五”高质量发展规划，系统推进医疗质量与安全管理体系建设。全年通过完善制度标准、强化过程监控、深化数据应用、推动文化融合四大抓手，实现医疗质量核心指标稳步提升，医疗安全事件同比下降18.6%，临床科室质控自查覆盖率从82%提升至95%，为医院高质量发展提供了坚实的质量保障。现将全年工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年工作回顾：聚焦核心指标，构建全周期质控体系

（一）制度标准迭代升级，夯实质量管控根基

年初组织多学科专家对《医院医疗质量安全管理制度汇编（2024版）》进行全面修订，重点优化12项核心制度执行细则。针对2025年国家医疗质量安全改进目标（如“降低非计划再次手术率”“提高临床路径管理效率”），新增《围手术期质量控制操作指南》《临床路径变异分析与改进流程》等专项规范，将制度要求转化为可操作的“步骤清单”。全年完成23项制度的动态更新，同步通过“制度解读+案例剖析”培训覆盖全员，确保制度落地“最后一公里”。

在指标体系建设方面，结合医院专科发展特点，从国家三级公立医院绩效考核14项医疗质量指标、10项CMI相关指标中筛选出28项核心指标，按“院级-科室-亚专业”三级分层管理。例如，将“手术患者并发症发生率”分解至外科各亚专科，建立“月度预警-季度分析-年度评价”机制；将“住院患者抗菌药物使用强度”与药学部、感控科联动，纳入科室综合目标考核，全年该指标从48.2DDDs降至42.7DDDs，达到国家要求（≤40DDDs）的临界值。

（二）过程监控精准发力，筑牢医疗安全防线

以“重点环节、高风险领域”为监控核心，全年开展专项检查42次，覆盖围手术期管理、危急值处置、病历质量、输血安全等12个高风险环节。其中，针对“非计划再次手术”问题，联合医务部、外科质控中心建立“术前评估-术中记录-术后复盘”全流程追踪机制，通过分析32例非计划再次手术案例，发现18例与术前风险评估不足相关，随即修订《手术风险评估表》，增加“多器官功能不全”“高凝状态”等11项评估要素，术后30天非计划再次手术率从1.2%降至0.8%（同比下降33.3%）。

不良事件管理从“被动上报”转向“主动预防”，完善“自愿上报+强制上报”双轨制，将上报渠道扩展至电子病历系统、质控APP、护士长例会等7个入口，全年上报不良事件2136例（同比增加27%），其中Ⅰ级（警告事件）0例，Ⅱ级（不良后果事件）12例（同比减少45%）。针对上报数据开展根因分析（RCA）26次，形成《用药错误预防手册》《跌倒高风险患者分层管理方案》等10项改进措施。例如，通过分析58例用药错误事件，发现32例与“电子处方系统未提示配伍禁忌”相关，推动信息部门开发“智能审方+实时预警”模块，上线后同类错误下降68%。

（三）数据驱动精准改进，提升质控科学化水平

依托医院“智慧质控平台”2.0版本升级，实现128项质控指标的实时抓取、自动分析与动态预警。平台新增“科室质控驾驶舱”功能，临床科室可通过手机端查看本科室指标趋势、院内外对比及改进建议，推动“被动接受检查”向“主动自我管理”转变。全年通过平台触发预警1378次，其中“病历首页主要诊断选择错误”预警326次，经培训和系统规则优化后，错误率从8.3%降至3.1%；“危急值未及时处理”预警189次，通过设置“双提醒”（医生端+护士端）及“超时自动上报质控科”功能，危急值平均处理时间从28分钟缩短至12分钟。

数据深度应用方面，完成《2025年医院医疗质量白皮书》编制，从专科、病种、术式三个维度分析质量指标，形成“优势专科清单”（如心血管外科CMI值2.89，位列全省第一）和“改进重点清单”（如老年医学科患者压疮发生率0.32%，高于同级医院均值）。针对老年医学科问题，联合护理部、康复医学科制定《老年患者综合评估与预防干预流程》，试点3个月后压疮发生率降至0.15%。

（四）协同联动深化融合，培育质量文化生态

以“质控沙龙”“案例大赛”“科室互查”为载体，推动质控从“管理部门主导”向“全员参与”转变。全年组织质控沙龙6期，围绕“如何用PDCA解决科室实际问题”“多学科质控协同”等主题，邀请临床、医技、护理专家分享经验；举办首届“医疗质量安全案例大赛”，收集案例127个，评选出20个优秀案例汇编成册，作为新职工培训教材；开展科室互查4次，由外科、内科、医技科室交叉检查，既促进经验共享，又减少“熟人检查”的局限性。

在人才培养方面，建立“院级质控专员-科室质控