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2025年医院质控科工作总结和年工作要点

2025年，医院质控科在院党委领导下，以“强基础、补短板、促规范、提质量”为核心目标，围绕医疗质量安全主线，深化全流程质控管理，创新质控工具应用，强化数据驱动决策，推动质量改进从“问题整改”向“系统优化”转型。全年累计开展质控检查216次，覆盖临床、医技、护理等32个科室；完成18项核心制度落实情况专项督查，整改率98.7%；医疗质量关键指标中，住院患者非计划重返率同比下降1.2个百分点，手术安全核查执行率100%，病历甲级率提升至97.3%，患者安全目标达标率99.2%，各项工作取得阶段性成效。现将具体工作总结如下：

一、2025年重点工作成效与实践

（一）制度体系迭代升级，筑牢质量安全底线

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院等级评审新标准及日常质控问题，完成《医疗质量管理制度汇编（2025版）》修订，新增“日间手术质量控制规范”“多学科会诊（MDT）质量评价标准”等6项制度，优化“危急值报告流程”“围手术期管理规范”等12项制度，形成“基础制度+专科细则+操作流程”三级制度体系。针对制度执行中的“模糊地带”，组织临床、药学、院感等多部门联合制定《制度执行负面清单（2025）》，明确“术前未完成必要检查即手术”“危急值接收后30分钟未处理”等23项禁止性行为，通过“制度-清单-案例”三位一体模式，推动制度从“文本约束”向“行为自觉”转化。全年通过病历抽查、现场督查等方式验证制度执行率，核心制度平均执行率从年初的92.1%提升至年末的96.8%，其中“三级查房制度”“会诊制度”执行率达98%以上。

（二）全流程质控精准发力，破解关键环节痛点

聚焦患者就医全周期，构建“门诊-急诊-住院-出院-随访”全流程质控链条，重点突破薄弱环节：

-门诊质控：针对“门诊病历书写不规范”“检查检验结果未及时反馈”等问题，开发门诊质控智能监测模块，通过HIS系统抓取“未记录现病史”“未标注检查结果”等21项异常数据，实时推送医生端提醒。全年门诊病历合格率从89.5%提升至95.2%，患者检查检验结果反馈及时率从85.3%提升至93.7%。

-急诊质控：以“急诊留观时间”“抢救成功率”为核心指标，优化急诊分区管理，将创伤、心脑血管等急危重症患者纳入“绿色通道”专项质控，建立“急诊-手术室-ICU”无缝衔接机制。全年急诊留观时间中位数从8.2小时缩短至6.5小时，急危重症抢救成功率从91.3%提升至94.1%。

-住院质控：重点强化围手术期和病历质量管控。针对“手术风险评估不全面”问题，引入“ASA分级+手术风险评分（NRS）”双评估体系，要求高风险手术（NRS≥3分）必须经科内讨论并上报质控科备案，全年高风险手术并发症发生率下降2.3个百分点；针对“病历内涵质量不足”，开展“病历书写质量提升百日行动”，组织资深医师、质控专员联合评审，重点核查诊断逻辑、治疗依据、知情同意等内容，病历甲级率较年初提升4.1个百分点，缺陷病历中“逻辑矛盾”“依据缺失”类问题占比从32%降至15%。

（三）重点领域专项攻坚，推动质量持续改进

围绕患者安全十大目标，针对2024年质控问题“回头看”中暴露的“跌倒/坠床预防措施落实不到位”“高警示药品管理漏洞”“输血不良反应处理不规范”等问题，开展3项专项攻坚：

-患者安全目标专项：建立“风险评估-措施落实-效果评价”闭环管理模式。在跌倒/坠床防控中，推广“动态评估+环境改造+家属教育”三合一策略，为高风险患者配备智能定位手环，实时监测活动轨迹，全年住院患者跌倒/坠床发生率从0.8‰降至0.3‰；在高警示药品管理中，引入“双码核对”（药品电子码+患者身份码）系统，将胰岛素、化疗药等18类药品纳入智能药柜管理，取药错误率从0.05%降至0.01%。

-合理用药专项：联合药学部建立“处方-医嘱-用药”全流程监控体系，利用合理用药系统拦截“超剂量用药”“重复用药”等问题，针对抗菌药物、肿瘤靶向药等重点品类开展专项点评。全年门诊处方合格率从93.2%提升至97.1%，住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）从42.5降至38.7，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例从35%降至22%。

-医疗技术应用专项：严格落实医疗技术分级管理，对限制类技术开展“准入-过程-结果”全周期质控。全年完成12项限制类技术（如内镜下黏膜剥离术、经导管主动脉瓣置换术）的动态评估，重点核查技术开展例数、并发症发生率、患者满意度等指标，对1项因并发症率超标的技术暂停准入，推动医疗技术应用从“数量扩张”向“质量优先”转型。

（四）信息化赋能质控，提升管理效能

以医院“智慧质控平台”2.0版上线为契机，整合HIS、LIS、PACS、电子病历