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2025年医院质控科工作总结及2026年工作安排

2025年，医院质控科在院党委的统筹领导下，以“强基础、抓环节、促协同、提效能”为工作主线，紧密围绕三级公立医院绩效考核、DRG/DIP支付方式改革及医院高质量发展目标，系统推进医疗质量全周期管理。全年通过完善制度体系、强化过程管控、深化数据应用、创新培训模式等举措，医疗质量核心指标持续优化，全院质量安全意识显著提升，为医院高质量发展提供了坚实保障。现将本年度工作总结及2026年工作安排汇报如下：

一、2025年工作总结：聚焦核心指标，构建全维度质控体系

（一）以制度落实为根本，筑牢质量安全底线

全年以《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》为基准，结合医院实际修订《医疗质量管理制度汇编（2025修订版）》，新增“日间手术质量控制”“多学科诊疗（MDT）质量评价”等7项制度，细化“三级查房”“手术分级管理”等12项制度的操作标准与考核细则。通过“日常督导+专项检查+突击抽查”三位一体的督导模式，全年开展核心制度落实检查28次，覆盖临床、医技、护理等42个科室，发现问题197项，整改完成率98.5%。

关键指标方面，病历书写质量显著提升：甲级病历率从2024年的93.2%提升至97.8%，其中运行病历问题发生率下降62%（由0.8次/份降至0.3次/份），主要得益于“病历智能质控系统”的上线——该系统通过自然语言处理技术实时抓取病历中的逻辑矛盾、数据缺失等问题，自动推送至主管医生端，实现“边写边改”；手术安全核查率连续12个月保持100%，通过将核查流程嵌入电子病历系统，未完成核查的手术无法提交麻醉申请，从技术层面杜绝了漏查现象；危急值处置及时率从92.6%提升至99.1%，通过优化危急值闭环管理流程（检验/检查科室→护士站→主管医生→质控科），并为高风险科室（ICU、急诊科、手术室）配置“危急值预警专用手机”，确保5分钟内响应、30分钟内处置。

（二）以环节管控为重点，突破质量提升瓶颈

针对门诊、住院、急诊等不同场景的质量痛点，实施“精准管控”策略：

-门诊环节：聚焦“就诊体验与医疗安全”双提升，联合门诊部开展“门诊质量提升百日行动”。通过分析2024年门诊投诉数据（占比前三位：候诊时间长32%、检查预约久25%、沟通不到位18%），针对性优化：一是推行“分时段预约+弹性排班”，将预约精准度从±30分钟缩短至±15分钟，平均候诊时间从68分钟降至42分钟；二是整合影像、检验等检查资源，建立“门诊检查集中预约中心”，CT/MRI等检查平均预约时间从3.2天缩短至1.5天；三是开展“门诊沟通能力培训”，覆盖1200余名医护人员，投诉率同比下降41%。

-住院环节：以“缩短平均住院日、降低非计划再次手术率”为目标，重点加强围手术期管理。联合外科、麻醉科、手术室制定《围手术期质量控制标准（2025版）》，明确术前评估（必须完成的检查项目、多学科会诊指征）、术中监测（关键指标预警阈值）、术后随访（并发症观察时限）等23项具体要求。全年非计划再次手术率从1.2%降至0.7%，平均住院日从8.9天缩短至8.1天（三级医院平均水平为8.5天），其中骨科、普外科等重点科室平均住院日降幅达15%。

-急诊环节：强化“急救链”无缝衔接，联合急诊科、重症医学科、心内科等10个科室建立“急诊急救多学科快速响应团队（MRT）”，制定8类急危重症（急性心梗、脑卒中、严重创伤等）的救治流程图，明确各环节责任人和时间节点（如急性心梗患者从入门到球囊扩张时间≤90分钟）。全年急诊抢救成功率从92.3%提升至95.6%，急救设备完好率保持100%，未发生因设备故障延误抢救的事件。

（三）以数据驱动为核心，提升质控科学水平

依托医院信息平台（HIS）、电子病历系统（EMR）、临床数据中心（CDR），建成“质控数据驾驶舱”，实现32项核心质控指标（如CMI值、低风险组死亡率、抗菌药物使用强度等）的实时监测与动态分析。全年发布《医疗质量分析报告》12期、《重点科室专项分析报告》6期，为管理层决策提供数据支撑。

例如，通过分析DRG分组数据发现，呼吸内科“肺炎”病例组（DRG编码J18）的例均费用较同组均值高15%，经溯源发现主要原因为部分医生过度使用无创呼吸机（使用天数平均7天，而指南推荐3-5天）。质控科联合呼吸内科制定《无创呼吸机使用规范》，明确脱机评估标准，并将使用天数纳入医生个人绩效考核，3个月后该病例组例均费用下降12%。

此外，针对“抗菌药物使用强度（AUD）”偏高问题（2024年为48DDD/100人天，高于国家要求的40DDD/100人天），通过建立“抗菌药物处方智能审核系统”，对越级使用、无指征使用等行为自动拦截并推送提醒，全年AUD降至