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医疗机构感染控制与监测标准

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）控制与监测是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。随着医疗技术的不断进步，侵入性操作日益增多，多重耐药菌的出现与传播，院感防控面临着前所未有的挑战。本标准旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、可操作的感染控制与监测框架，以期最大限度降低院感风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全。本标准的制定与实施，需要医疗机构全体人员的共同参与和严格执行，是一项长期而艰巨的任务。

一、总则

1.1目的与依据

本标准旨在规范医疗机构的感染预防与控制行为，建立健全监测体系，及时发现、有效干预院感事件，保障医疗安全，提升医疗服务质量。制定依据包括国家相关法律法规、卫生行业标准及国内外最新的感染控制指南与循证医学证据。

1.2适用范围

本标准适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等。所有在医疗机构内工作的人员，以及进入医疗机构的患者、陪护人员和探视者，均应遵守本标准的相关要求。

1.3基本原则

院感控制与监测工作应遵循预防为主、常抓不懈的原则；坚持科学防控、精准施策的原则；强化全员参与、分级负责的原则；注重持续改进、动态调整的原则。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应建立健全院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤等相关部门负责人及院感管理专职人员。委员会下设院感管理科（或专职人员），负责日常工作的组织、协调、指导与监督。各临床科室应设立院感管理小组，由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。

2.2职责分工

院感管理委员会负责审定本院感控制与监测相关制度、规划，并监督实施；院感管理科（专职人员）负责具体制度的制定、技术指导、业务培训、监测数据的收集分析与反馈、暴发事件的调查处置等；各科室感控小组负责本科室感控制度的落实、日常监测、人员培训与教育、不良事件的上报等；全体医务人员是感控措施的直接执行者，对本科室和个人的感控工作负责。

三、感染预防与控制基本措施

3.1手卫生

严格执行手卫生规范是预防院感最经济、最有效的措施。医疗机构应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、速干手消毒剂等，并在诊疗区域显著位置张贴手卫生流程图。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后等情况下，必须严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。定期开展手卫生依从性监测与改进。

3.2个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等。医疗机构应保障PPE的充足供应和质量，并对医务人员进行PPE选择与正确使用的培训和考核，确保其掌握穿脱流程，避免交叉感染。

3.3呼吸卫生与咳嗽礼仪

所有进入医疗机构的人员，包括患者、陪护、探视者及医务人员，当出现呼吸道症状时，应佩戴口罩，咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生。医疗机构应提供口罩和手卫生设施，并通过宣传教育，推广呼吸卫生与咳嗽礼仪。

3.4清洁、消毒与灭菌

医疗机构应根据物品的风险等级（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品）和使用要求，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保达到规定的质量标准。环境表面的清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据污染程度和风险等级确定清洁消毒的频率和方法。

3.5医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存和处置必须严格遵守国家相关法律法规和标准要求，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免对环境和人员造成危害。加强对医疗废物产生、处置各环节的管理和监控。

3.6抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理。推广抗菌药物临床应用指导原则，提高医务人员合理使用抗菌药物的意识和能力，减少细菌耐药性的产生和传播。

四、重点部门与重点环节感染控制

4.1重点部门感染控制

针对手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房（NICU）、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等感染高风险部门，应制定并落实更加严格的专项感染控制措施。加强环境管理、人员管理、流程管理和监测工作，降低感染风险。

4.2重点环节感染控制

加强对侵入性操作（如中心静脉导管置管、气管插管、泌尿道插管等）、手术操作、医疗器械（尤其是高风险医疗器械）使用、标本采集与送检等重点环节的感染控制。严格执行操作规程，强化无菌技术观念，减少因操作不当导致的感染。

五、感染监测与报告

5.1监测内容与方法

医疗机构应建