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心理咨询记录表标准模板

一、基本信息与背景资料

1.1来访者基本信息

*姓名：（使用化名或编号以保护隐私，若记录真实姓名，需严格保密）

*性别：

*出生年月：

*民族：

*婚姻状况：

*文化程度/职业：

*联系方式：（确保仅用于咨询相关事宜，注明首选联系方式及时间）

*紧急联系人及电话：（征得来访者同意后记录，注明关系）

*居住/工作地址（简述）：（视情况及咨询需要记录，非必需）

1.2咨询基本信息

*咨询编号/个案编号：（机构内部管理用）

*首次咨询日期：年月日时分

*本次咨询日期：年月日时分

*咨询时长：分钟

*咨询形式：□面对面□视频□电话□网络文字

*咨询室/地点：

*咨询师：

*转介来源（若有）：□自行求助□医院转诊□学校推荐□其他机构转介□家人朋友介绍（请注明具体来源）

1.3来访者主要背景（可在首次咨询及后续逐步完善）

*家庭情况：（主要家庭成员、关系模式、重要成长经历等，注重来访者视角的描述）

*教育/工作经历：（关键节点、主要成就与挫折等）

*社会支持系统：（重要的人际关系、支持来源）

*既往心理咨询/治疗史：（如有，简述时间、原因、咨询师/机构、主要方式及感受）

*既往精神科就诊史/用药史：（如有，简述诊断、用药情况及目前状态，需注明信息来源）

*重大生活事件：（如创伤、丧失、搬迁等，记录事件及来访者的主观体验）

*个人成长史简述：（根据咨询深入程度和相关性逐步补充）

二、主诉与主要问题

2.1来访者主诉：

*（记录来访者当前最困扰的问题、主要诉求和期望，尽量使用来访者的原话，并加以概括和整理。例如：“近两个月来，我总是感到莫名的紧张和焦虑，晚上难以入睡，影响了白天的工作效率，希望能找到缓解的方法。”）

2.2问题表现与相关情境：

*主要问题的具体表现：（行为、情绪、认知、生理等方面的具体症状和表现）

*发生频率、强度及持续时间：

*触发因素与维持因素（初步探索）：（哪些情境下容易出现？哪些因素可能维持了问题？）

*对生活功能的影响：（如学习/工作、人际关系、家庭生活、休闲娱乐、自我照顾等方面）

2.3来访者对问题的看法及应对方式：

*（来访者如何理解自己的问题？曾尝试过哪些解决方法？效果如何？）

三、评估与诊断性信息（根据咨询阶段和需要）

3.1精神状态检查（首次及必要时记录）：

*外表与行为：（衣着、举止、姿态、眼神接触等）

*言语与思维：（语速、语量、言语连贯性、逻辑性、思维内容等）

*情绪与情感：（主要情绪体验、情绪稳定性、情感表达的适当性等，注意观察与主诉的一致性）

*感知觉：（有无异常感知体验）

*意志与行为：（主动性、自制力等）

*自知力：（对自身问题的认识程度及求治动机）

*定向力：（时间、地点、人物定向）

3.2心理评估与诊断（如适用，需由具备诊断资质的咨询师/治疗师做出）：

*症状学评估：（使用的评估工具及结果简述，如SCL-90,SDS,SAS等，注明评估时间）

*初步诊断/印象：（遵循相关诊断标准，如DSM-5或ICD-10）

*鉴别诊断的简要思路：

3.3来访者资源与优势：

*（发掘并记录来访者的个人strengths，如性格特质、应对技能、过往成功经验、社会支持等，这是咨询工作的重要基础）

四、咨询目标与方案

4.1咨询目标：

*短期目标：（近期可达成的、具体的、可评估的目标）

*长期目标：（咨询期望达成的最终方向和愿景）

*（目标应与来访者共同商议确定，并根据咨询进展进行调整）

4.2咨询方案概要：

*主要咨询理论取向：（如认知行为疗法、精神动力学疗法、人本主义疗法等，可多选并说明整合方式）

*主要咨询策略与技术：（针对当前问题计划采用的主要干预方法）

*咨询频率与预计次数：

*时间安排：

*咨询费用及支付方式：（根据机构规定记录）

*保密原则及例外情况说明：（首次咨询必须明确，并记录来访者的理解与确认）

*其他需要说明的事项：（如咨询中断、转介、终止的条件等）

五、咨询过程记录（核心部分）

*本次咨询主题：

*过程与内容摘要：（详细记录咨询中的关键对话、重要事件、来访者的情绪表现、行为反应。不仅记录来访者的叙述，也记录咨询师的回应、提问、解释、干预等。重点在于呈现咨询的动态过程和互动模式。可按时间顺序或主题模块记录