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医院医保费用自查与风险防控措施

在当前医疗保障制度不断深化改革的背景下，医院作为医保基金使用的主体，其医保费用管理的规范与否，直接关系到医保基金的安全、患者的切身利益以及医院自身的健康可持续发展。医保费用的自查与风险防控，已成为医院运营管理中不可或缺的关键环节。它不仅是应对医保监管的外在要求，更是医院提升内部管理水平、优化医疗服务质量、防范运营风险的内在需求。本文旨在探讨医院医保费用自查的核心要点与风险防控的有效措施，以期为医院管理者提供些许参考。

一、医保费用自查：主动作为，防患于未然

医保费用自查，是医院依据国家及地方医保政策、法规，结合自身实际运营情况，定期或不定期对医保患者的诊疗行为、医疗收费、病历书写、医保结算等环节进行系统性、规范性检查的内部管理行为。其目的在于及时发现问题、纠正偏差，确保医保基金的合理使用。

（一）自查的重点领域

1.政策执行层面：重点核查医院对最新医保政策（如支付方式改革、药品目录、诊疗项目、服务设施范围等）的理解与执行情况。是否存在因政策理解偏差导致的违规操作，例如对“适应症”用药的把握、对限定支付范围诊疗项目的使用等。

2.诊疗行为层面：关注医务人员的诊疗行为是否符合临床路径和诊疗规范。例如，检查指征是否明确、用药是否合理（包括剂量、疗程、联合用药等）、检查检验项目是否必要、有无过度医疗或分解诊疗等情况。

3.收费管理层面：这是自查的核心。需仔细核对医疗服务项目收费与实际提供的服务是否相符，有无超标准收费、重复收费、自立项目收费、套用项目收费等问题。药品、耗材的进销存与收费是否一致，有无“飞检”中常见的违规收费情形。

4.病历与医嘱层面：病历作为医保审核的重要依据，其真实性、完整性、规范性至关重要。自查应包括：病历书写是否及时、完整，诊断依据是否充分，病程记录与医嘱、检查结果是否相符，与收费项目是否匹配，有无为迎合医保支付而虚构或篡改病历内容的行为。

5.医保结算层面：核查医保结算数据的准确性与完整性，申报材料是否真实合规，有无虚报、冒领医保基金的行为。特别是对于DRG/DIP付费模式下，病例分组是否准确，高编、错编等风险点需重点关注。

（二）自查的方法与频次

*日常自查与专项自查相结合：科室应每日或每周对本科室的医保运行情况进行初步核查；医院医保管理部门应每月或每季度组织全院性的专项自查，可针对特定风险点或政策变化进行。

*人工核查与智能辅助相结合：传统的人工抽查病历、核对账单是基础，但效率较低。有条件的医院应积极利用医保智能审核系统，通过大数据分析，对海量数据进行筛查，快速定位可疑线索，提高自查效率和精准度。

*交叉检查与重点抽查相结合：可组织不同科室间的交叉检查，或对高风险科室、高费用病例、高频违规项目进行重点抽查，确保自查的深度和广度。

二、医保费用风险的关键防控措施：构建长效机制

医保费用风险防控是一个系统工程，需要医院从制度建设、流程优化、人员管理等多方面入手，构建事前预防、事中监控、事后改进的全流程防控体系。

（一）强化组织领导与制度建设

*明确责任主体：医院应成立由院长负责，医保、医务、质控、财务、信息、药剂、护理等多部门参与的医保管理委员会，明确各部门及岗位职责，形成齐抓共管的局面。

*健全内控制度：制定和完善医院内部医保管理制度、岗位职责、操作流程、考核办法及责任追究机制，使医保管理有章可循、有据可依。

（二）提升政策理解与宣贯培训

*持续政策学习：医保政策更新快，医院需建立常态化的医保政策学习机制，确保医保管理人员和临床医务人员能够及时、准确掌握最新政策动态。

*分层分类培训：针对不同岗位人员开展差异化培训。对医务人员重点培训诊疗规范、医保政策对临床行为的要求；对收费人员重点培训收费标准和政策；对医保专员重点培训结算规则和申诉技巧。

（三）优化诊疗服务与收费流程

*规范临床路径：积极推行临床路径管理，引导医务人员按照标准流程提供诊疗服务，减少不必要的医疗资源消耗。

*加强医嘱审核：建立健全医嘱（特别是电子医嘱）的事前审核机制，对用药、检查、收费等进行实时或近实时监控，及时拦截不合理医嘱和收费。

*完善价格管理：严格执行国家和地方医疗服务价格政策，建立健全院内价格管理体系，定期进行价格公示和核查，确保收费透明、合规。

（四）深化信息化建设与智能监管

*建设或升级医保智能监管平台：利用大数据、人工智能等技术，实现对诊疗行为、收费行为、病历质量的全程、动态、智能监控预警，将事后审核向事前预防、事中干预延伸。

*实现信息互联互通：推动HIS、LIS、PACS、电子病历系统与医保智能监管系统、物价管理系统的数据对接与共享，消除信息孤岛，为精准监管提供数据支撑。

（五）加强绩效考核与激励约束