门内科诊病历范文.docxVIP

门内科诊病历范文

患者XXX，性别男，年龄42岁，职业为个体商户，2023年11月15日就诊于消化内科门诊。

主诉：反复上腹痛3月，加重伴反酸1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现上腹部疼痛，初始为偶发钝痛，位于剑突下，范围约手掌大小，无放射痛，与饮食相关（餐后1小时左右加重，空腹时减轻），未予重视。2月前疼痛频率增加至每周3-4次，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg，每日1次）后症状缓解，未规律用药。近1周因连续3日应酬饮酒后，上腹痛明显加重，呈持续性隐痛，夜间2-3时及晨起时尤为显著（曾于夜间痛醒2次），伴反酸（每日3-4次，多发生于餐后2小时及平卧时）、胸骨后烧灼感，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸。自服奥美拉唑（20mg，每日2次）后反酸缓解但腹痛未完全消失。发病以来，食欲较前下降（由每日3餐减至2餐，每餐食量约为平时2/3），睡眠受疼痛影响（夜间平均睡眠5小时），大便每日1次，成形，色黄，小便正常，体重近3月下降约2kg（原体重72kg，现69.5kg）。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认输血史；无食物过敏史，否认药物过敏史（青霉素、头孢类药物均曾使用无反应）。

个人史：生于本地，久居未迁；吸烟史15年（10支/日），饮酒史12年（白酒约100ml/日，应酬时可增至200ml）；饮食不规律（常因生意推迟进餐），喜食辛辣（每日食用辣椒）；否认毒物、射线接触史；已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：父亲65岁时因“胃癌”去世（具体病理类型不详），母亲健在（70岁，患“高血压”），弟弟体健（38岁）。

体格检查：

T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；

神志清楚，精神稍差，慢性病容，营养中等（BMI24.1）；

皮肤黏膜无苍白、黄染，未见蜘蛛痣及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；

头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；

颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声；

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（2023年11月15日门诊当日）：

1.血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62%，RBC4.5×1012/L，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

2.粪便常规+隐血试验：外观黄软，镜检未见异常，隐血试验（-）；

3.幽门螺杆菌（Hp）尿素呼气试验（C13）：DOB值12.5（正常参考值＜4.0）；

4.胃镜检查（检查时间：11:00）：食管黏膜光滑，齿状线清晰；贲门无狭窄；胃底、胃体黏膜红白相间，以红为主；胃窦部小弯侧可见一溃疡（大小约0.8cm×0.6cm），底覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，边缘整齐，无活动性出血；幽门圆形，开闭可；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。胃镜诊断：胃溃疡（A1期）；

5.快速尿素酶试验（胃窦黏膜活检）：阳性（++）。

初步诊断：

1.胃溃疡（活动期，A1期）；

2.幽门螺杆菌感染；

3.阑尾切除术后状态。

处理措施：

一、药物治疗：

1.根除幽门螺杆菌治疗（疗程14天）：

-艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgbid（餐前30分钟）；

-枸橼酸铋钾胶囊220mgbid（餐前30分钟）；

-阿莫西林胶囊1000mgbid（餐后30分钟，青霉素皮试阴性后使用）；

-克拉霉素缓释片500mgbid（餐后30分钟）。

2.抑酸及黏膜保护治疗（根除治疗结束后继续）：

-艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgqd（早餐前30分钟），疗程4周；

-瑞巴派特片100mgtid（餐后30分钟），疗程4周。

二、生活方式干预：

1.饮食调整：规律进餐（每日3餐，间隔4-5小时），避免空腹时间过长；忌辛辣、过酸、过烫食物（如辣椒、柠檬、火锅）；减少酒精摄入（治疗期间严格戒酒，治愈后限制白酒＜50ml/日）；戒烟（建议6个月内逐步戒断，目标3个月内减至5支/日）。

2.行为管理：避免餐后立即平卧（建议餐后2小时内保持直立位）；夜间睡眠时可将床头抬高15-20cm（以床垫倾斜为准，避免仅垫高枕头）；减少精神压力