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县级医院医疗质量管理规范

前言

医疗质量是医院生存与发展的生命线，直接关系到人民群众的健康权益和生命安全。县级医院作为县域内的医疗中心，承担着区域内大部分常见病、多发病的诊疗任务及危急重症患者的初步救治和转诊工作，其医疗质量管理水平对提升基层医疗服务能力、保障县域医疗安全具有至关重要的作用。为进一步规范县级医院医疗服务行为，持续改进医疗质量，保障医疗安全，特制定本规范。本规范旨在为县级医院提供一套系统、实用、可操作的医疗质量管理指引，以期推动医院医疗质量与安全管理工作常态化、标准化、精细化。

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，以保障医疗安全为核心，以提升医疗服务能力为目标，坚持“安全第一、预防为主、全程控制、持续改进”的原则，全面加强医疗质量管理，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

（二）适用范围

本规范适用于全县各级各类县级医院（含综合医院、中医医院、专科医院等）的医疗质量管理工作。各医院应根据本规范要求，结合自身实际情况，制定具体的实施细则。

（三）工作目标

建立健全权责清晰、覆盖全面、监管有力的医疗质量管理体系；医疗核心制度得到有效落实；医疗服务流程持续优化；医疗安全事件得到有效防范和妥善处置；医疗质量关键指标持续改善；患者满意度稳步提升。

二、组织体系与职责

（一）医院层面

1.医院主要负责人是医疗质量管理的第一责任人，对医院医疗质量安全负总责，应定期研究医疗质量管理工作，解决存在的突出问题。

2.医疗质量管理委员会：由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药剂、检验、影像、临床科室等部门负责人及相关专家。负责制定医院医疗质量管理制度、规划，组织开展医疗质量监督、检查、评估与改进工作，审议重大医疗质量安全问题。

3.医务科（质控科）：作为医疗质量管理委员会的常设办事机构，负责医疗质量管理的日常组织、协调、监督、考核和信息反馈工作，具体落实医疗质量管理委员会的各项决议。

（二）科室层面

1.科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习和执行医疗质量管理制度，制定本科室质量控制计划和措施，定期开展科室医疗质量自查自纠，及时上报和处理本科室发生的医疗质量安全问题。

2.科室质控小组：由科室主任、护士长及骨干医师组成，负责本科室日常医疗质量的监控、数据收集与分析、问题整改及持续改进工作。

（三）个人层面

全体医务人员是医疗质量的直接参与者和执行者，应严格遵守各项医疗规章制度和技术操作规范，认真履行岗位职责，主动参与医疗质量与安全管理，对本人执业行为的医疗质量和安全负责。

三、医疗核心制度落实

医疗核心制度是保障医疗质量与患者安全的基本准则，必须严格执行。重点包括：

（一）首诊负责制

严格落实首诊医师负责制，对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责到底。首诊医师不得推诿、拒收病人。

（二）三级查房制度

建立并完善科主任、主治医师、住院医师三级查房体系。明确各级医师查房职责和要求，确保患者得到及时、准确、有效的诊疗。

（三）疑难病例讨论制度

对疑难危重病例、诊断不明确或治疗效果不佳的病例，应及时组织相关科室进行讨论，明确诊断，优化治疗方案。

（四）会诊制度

严格执行会诊制度，明确会诊指征、流程及时限。普通会诊、急会诊、科间会诊、院内大会诊等应规范操作，确保会诊质量。

（五）危重患者抢救制度

建立健全危重患者抢救应急预案和工作流程，确保抢救设备、药品处于备用状态。抢救过程中应明确分工、密切配合、规范记录。

（六）手术分级管理制度

根据手术难度、风险程度及医师资质实行手术分级管理，严禁超权限手术。严格执行手术前讨论、手术安全核查、手术记录等制度。

（七）查对制度

在执行各项诊疗操作（如给药、输血、采集标本、手术、检查等）前，必须严格执行“三查七对”（查对医嘱、查对药品、查对患者；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），确保患者身份和诊疗措施准确无误。

（八）病历书写基本规范与管理制度

严格按照《病历书写基本规范》要求，确保病历书写及时、准确、完整、规范、客观。加强病历质量的环节控制和终末质控。

（九）交接班制度

实行书面、口头及床旁相结合的交接班方式，重点交接危重患者、新入院患者、手术患者及有特殊情况的患者，确保诊疗工作的连续性和安全性。

（十）新技术和新项目准入制度

开展医疗新技术、新项目必须经过严格的论证、审批程序，充分评估其安全性、有效性，并加强过程管理和监控。

四、全程医疗质量管理

（一）门诊质量管理

1.规范诊疗行为：严格执行诊疗常规，合理检查、合理用药、合理治疗。

2.优化服务流程：简化挂号、缴费、候诊、检查等环节，缩短患者等候时间。

3.加强专科门诊建设：根据医院功能定位和患者需求，合理设置