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面瘫中医病历病程记录模板范文

李某某，女，42岁，职员，2024年3月12日初诊。

（一）初诊记录（2024-03-1214:30）

主诉：左侧口眼歪斜3天，伴耳后疼痛、闭目不全。

现病史：患者3日前晨起洗脸时发现左侧面部发紧，漱口时口角漏水，未予重视；当日午后左侧额纹变浅，左眼闭合无力，进食时食物滞留左侧齿颊间，伴左侧耳后（乳突区）持续性隐痛，无耳鸣、听力下降，无头痛、眩晕。自服“甲钴胺片”（具体剂量不详），症状未缓解，今来就诊。现症：左侧额纹消失，左眼裂增宽，闭目时白睛外露（Bell征阳性），左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，鼓腮漏气；左侧耳后压痛（+），左侧面部麻木感，无灼热或蚁行感；伴恶风畏寒（未发热），口淡不渴，纳食减少（每日进食量约平时2/3），眠浅易醒（每晚睡4-5小时），大便偏稀（日1次），小便调。发病前1周因工作加班连续3日睡眠不足5小时，3日前晨起外出时自觉“迎面受风”。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、脑血管病史；否认药物过敏史；月经史：14岁初潮，周期28-30天，末次月经2024-02-25，经量、色、质正常，无痛经。

个人史：久居本地，从事文字工作，久坐少动，平素易疲劳，偶有颈肩酸痛；无烟酒嗜好。

四诊

望诊：神清，精神略倦怠；面色淡白少华；左侧额纹消失，左眼裂大于右侧，闭目时左眼睑不能完全闭合，露睛约2mm；左侧鼻唇沟变浅，口角右偏；舌质淡红，舌苔薄白，边有齿痕。

闻诊：语言清晰，无謇涩；未闻及异常气味。

问诊：除现病史所述，诉左侧面部触觉减退，对冷热刺激反应迟钝；无口苦、咽干；无肢体麻木或活动不利；近3日因容貌改变情绪焦虑。

切诊：双侧颞部、颈部未及明显肿块；左侧乳突区压痛（+），左侧面部肌肉张力减低；脉浮略紧，左寸关稍弱。

辨证分析：患者因劳累耗气，卫外不固，复感风邪，风邪乘虚袭络，气血痹阻，面部筋脉失养，发为口僻。《诸病源候论·风口?候》云：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口?僻，言语不正。”患者过劳伤气，气血本虚，复感风寒，风性轻扬，上犯头面，寒性收引，致面部经络气血运行不畅，筋肉失养而弛缓不用；风邪外袭，卫阳被遏，故恶风畏寒；气血不足，心失所养，故眠浅易醒；脾虚气弱，运化失司，故纳少便稀；舌淡红、苔薄白、脉浮紧为风寒外袭之象，边齿痕、左脉弱为气血不足之征，证属本虚标实，以风邪阻络为主，兼气血不足。

中医诊断：口僻（风寒阻络，气血两虚证）。

西医诊断：周围性面神经麻痹（左侧）。

治疗原则：祛风散寒，通络牵正，兼补气血。

治疗方案：

1.中药内服：拟牵正散合桂枝汤加减。

处方：白附子6g（先煎30分钟），僵蚕10g，全蝎3g（研末冲服），桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣5枚，黄芪15g，当归10g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎400ml，分早晚温服。

方义：白附子辛温，入阳明经，祛风化痰、直达病所；僵蚕、全蝎搜风通络、化痰止痉，三药合为牵正散，为治口僻经典方；桂枝汤调和营卫，解肌祛风，其中桂枝辛温通阳，白芍酸收和营，生姜、大枣调和脾胃；黄芪、当归补气生血，取“治风先治血，血行风自灭”之意；炙甘草调和诸药。全方共奏祛风散寒、通络牵正、补益气血之效。

2.针灸治疗：

主穴：阳白（左）、攒竹（左）、四白（左）、地仓（左）、颊车（左）、合谷（双）、太冲（双）。

配穴：翳风（左，温针灸）、足三里（双）。

操作：阳白、攒竹平刺0.5-0.8寸，局部酸胀；四白直刺0.3寸，向下斜刺透承泣，以眼球胀感为度；地仓向颊车平刺1.5寸，行小幅度捻转；颊车向地仓平刺1.5寸，与地仓穴针感相接；合谷直刺1寸，泻法；太冲直刺0.8寸，平补平泻；翳风穴直刺1寸，针柄套1.5cm长艾段，温灸2壮（以患者觉局部温热不灼痛为度）；足三里直刺1.5寸，补法。留针30分钟，每日1次。

3.外治法：

（1）中药外敷：取生川乌、生草乌各5g，白芥子3g，共研细末，加生姜汁调成糊状，取蚕豆大小贴敷于左侧下关、颊车穴，每日1次，每次2小时（以局部微热感为度，避免起泡）。

（2）面部按摩：指导患者每日自行用双手大鱼际从左侧额部向眉梢、从鼻根向颧部、从口角向耳前轻推按摩，每部位5分钟，早晚各1次，力度以局部微热为度。

（二）二诊（2024-03-1914:00）

患者诉服药3剂后左侧耳后疼痛减轻（现为偶发隐痛），恶风畏寒消失；近2日左眼闭合较前有力（露睛约1mm），鼓腮时左侧漏气减少；仍觉左侧面部麻木，纳食较前增加（每日进食量约平时3/4），睡眠改善（每晚睡6小时），大便成形（日1次）。

查体：左侧额纹隐约可见（用力抬眉时），左眼闭合露睛1mm；左侧鼻唇沟稍加深，口角右偏较前减轻（静态时口角基本居