面瘫病历书写范文.docxVIP

面瘫病历书写范文

患者男性，32岁，职员，于2023年10月12日就诊。因“左侧口角歪斜伴闭眼困难3天”来诊。患者3天前晨起时自觉左侧面部发紧、麻木，照镜发现左侧口角向右侧歪斜，漱口时左侧口角漏水，左眼闭合不紧，用力闭眼时左眼可见白色巩膜外露。当日无头痛、发热，未予重视。次日晨起症状加重，左侧额纹消失，进食时食物滞留于左侧齿颊间隙，左侧舌前2/3味觉减退，自觉左耳后区域隐痛，无耳鸣、听力下降，无外耳道疱疹，无肢体麻木无力，无言语不清。患者自服“甲钴胺片”（具体剂量不详），症状无缓解，遂来就诊。发病以来，精神、睡眠可，食欲稍减，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。无食物及药物过敏史。个人史：生于本地，长期居住，从事办公室工作，近1月因项目加班，常熬夜至凌晨1-2点，日均睡眠5-6小时，工作压力较大。否认吸烟史，偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒1-2瓶）。近期无面部受凉史（患者自述发病前1日晚加班后骑电动车回家，气温约15℃，未戴围巾或口罩）。家族史：父母体健，否认家族性神经肌肉疾病及类似病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动无受限，无眼震。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，无震颤及偏斜。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：意识清楚，语言流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹：右侧对称，左侧消失。双侧眼裂：自然状态下右侧3mm，左侧5mm；用力闭眼时，右侧能完全闭合，左侧上睑与下睑间距约2mm，可见Bell征（左侧眼球向上外方转动）。双侧鼻唇沟：右侧深，左侧浅。双侧口角：自然状态下向右侧歪斜；鼓腮时左侧漏气；示齿时右侧口角上提明显，左侧无明显动作。左侧舌前2/3味觉减退（用棉签蘸取5%蔗糖溶液测试，左侧反应迟钝，右侧正常）。双侧角膜反射：右侧直接、间接反射均存在；左侧直接反射减弱（刺激左侧角膜仅见右侧闭眼动作），间接反射存在（刺激右侧角膜可见左侧轻微闭眼动作）。听力粗测：双侧听力正常，Weber试验居中，Rinne试验双侧气导＞骨导。左侧耳周（乳突区）轻压痛，未触及包块，外耳道及耳郭皮肤未见疱疹、红肿。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射++），病理反射未引出。深浅感觉无异常，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L；C反应蛋白2.1mg/L（正常＜10mg/L）；空腹血糖5.2mmol/L；肝肾功能、电解质未见异常。头颅MRI平扫+DWI：脑实质内未见异常信号，双侧脑室、脑池及脑沟形态正常，中线结构居中，弥散加权成像未见高信号（排除急性脑梗死）。面神经肌电图：左侧面神经运动传导潜伏期延长（患侧眼轮匝肌潜伏期4.2ms，健侧2.8ms；患侧口轮匝肌潜伏期4.5ms，健侧3.0ms），复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低（患侧眼轮匝肌CMAP波幅为健侧的40%，口轮匝肌为35%），提示左侧面神经周围性损害（中度脱髓鞘伴轴索损伤）。

综合病史、查体及辅助检查，初步考虑“左侧周围性面神经麻痹（贝尔麻痹）”。诊断依据如下：①急性起病（3天），以左侧面部表情肌瘫痪为主要表现，包括额纹消失、闭眼困难（伴Bell征）、鼻唇沟变浅、口角歪斜、鼓腮漏气，符合周围性面瘫特征（中枢性面瘫不累及额肌，额纹存在）；②伴随症状：左侧舌前2/3味觉减退（面神经鼓索支受累）、耳后疼痛（面神经膝状神经节或茎乳孔处水肿压迫）；③神经系统查体无肢体运动、感觉障碍，无言语障碍，头颅MRI未见颅内病变，排除中枢性面瘫；④面神经肌电图提示周围神经损害；⑤无外耳道疱疹（排除亨特综合征），无中耳炎体征（排除耳源性面瘫），无外伤史（排除外伤性面瘫），无肿瘤相关症状（排除肿瘤压迫）。

需与以下疾病鉴别：①中枢性面瘫：多由脑血管病、颅内肿瘤等引起，表现为对侧下面部表情肌瘫痪（额纹存在、闭眼正常），常伴肢体运动/感觉障碍或言语障碍。本例患者额纹消失、闭眼困难，无肢体及言语异常，头颅MRI未见颅内病变，可排除。②亨特综合征（RamsayHun