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面神经麻痹病历书写规范范文

患者姓名：张某性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日9时30分记录日期：2023年10月15日10时00分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

左侧面部麻木、口角歪斜伴闭眼无力3天。

二、现病史

患者于3天前晨起时无明显诱因出现左侧面部麻木感，自觉左侧眼睑闭合不紧，漱口时发现左侧口角漏水，进食时食物易滞留于左侧齿颊间隙。无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木无力，无言语不清及吞咽困难。当日未予特殊处理，症状逐渐加重，至就诊前左侧额纹变浅，口角明显向右侧歪斜，鼓腮时左侧漏气，遂于今日来院就诊。病程中患者精神可，饮食、睡眠正常，二便无异常，体重无明显变化。否认发热、咽痛、耳周疼痛及疱疹史，否认外伤及面部受凉史（患者自述发病前一周因备课至深夜，睡眠较平时减少，未刻意保暖）。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“剖宫产”于XX医院行手术治疗，术后恢复良好；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居原籍，无外地长期居住史；职业为教师，工作压力中等，近1月因筹备公开课加班频繁，每日睡眠约5-6小时；否认烟酒等不良嗜好；饮食规律，以清淡为主；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，经量中等，无痛经；婚育史：28岁结婚，育有1子，体健。

五、家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

六、体格检查

T36.5℃P78次/分R18次/分BP115/75mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，无震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者自述嗅觉正常）；Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野无缺损；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向运动自如，无眼震；Ⅴ三叉神经：面部痛温觉对称存在，咀嚼肌肌力正常，角膜反射双侧灵敏；Ⅶ面神经：左侧额纹变浅，左侧眼睑闭合无力（用力闭眼时睫毛征阳性），左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜（露齿时更明显），鼓腮时左侧漏气，左侧舌前2/3味觉减退（用棉签蘸取5%盐水测试，左侧反应较右侧迟钝）；Ⅷ听神经：粗测听力正常，Weber试验居中，Rinne试验双侧气导＞骨导；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽反射灵敏，无饮水呛咳；Ⅺ副神经：转颈、耸肩肌力正常；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射（肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射）双侧对称（++），病理征（Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征）未引出。感觉系统：四肢及躯干痛温觉、触觉、振动觉对称存在。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活。脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。

七、辅助检查

2023年10月15日本院门诊：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；

-血生化：空腹血糖5.2mmol/L，肝肾功能、电解质均正常；

-凝血功能：PT12.3秒，APTT32.5秒，FIB2.8g/L；

-头颅MRI平扫+增强：颅内未见明显异常信号，脑干、小脑无占位及梗死灶，面神经走行区未见异常强化；

-面神经肌电图：左侧面神经运动传导潜伏期延长（潜伏期3.8ms，右侧2.5ms），复合肌肉动作电位（CMAP）波幅降低（左侧2.1mV，右侧5.6mV），提示左侧面神经脱髓鞘改变；

-病毒抗体检测（HSV-1、HSV-2、VZV-IgM）：均阴性；

-甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L，均正常。

八、初步诊断

左侧特发性面神经麻