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面瘫教学查房范文

住院医师汇报病史

患者女性，42岁，因“右侧口角歪斜伴右眼闭合不全3天”于2023年10月12日入院。3天前晨起时自觉右侧耳后轻微胀痛，未予重视；早餐时发现漱口漏水，右侧口角向左侧歪斜，右眼闭合费力，进食时食物滞留于右侧齿颊间隙。无头痛、头晕，无肢体麻木无力，无耳鸣、听力下降，无耳周疱疹及外耳道疼痛。既往体健，否认高血压、糖尿病、脑卒中病史；否认面部外伤、手术史；近1周无受凉、感冒史，工作较劳累，睡眠较差（每日约5小时）。

上级医师提问：“患者起病特点符合急性周围性面瘫表现，但需首先明确中枢性还是周围性。住院医师，你如何通过体格检查鉴别？”

住院医师查体补充：神志清，双侧额纹：左侧对称，右侧额纹消失；双侧眼裂：自然状态下右侧稍增宽，用力闭眼时右侧眼睑闭合不全（露白约2mm），Bell征阳性（闭眼时右眼向上外方转动）；双侧鼻唇沟：右侧变浅；口角：静止时稍向左偏，鼓腮时右侧漏气，示齿时口角明显左偏。双侧额、顶、颞部痛温觉对称，咬肌肌力正常，角膜反射双侧存在（右侧稍弱）。四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出。脑膜刺激征阴性。

上级医师分析：“周围性面瘫与中枢性面瘫的核心鉴别点在于是否累及额肌。中枢性面瘫由皮质脑干束受损引起，仅表现为对侧下面部表情肌瘫痪（鼻唇沟变浅、口角歪斜），而额纹保留、闭眼正常；周围性面瘫因面神经核或其周围神经受损，导致同侧上、下面部表情肌均瘫痪（额纹消失、闭眼无力）。本例患者右侧额纹消失、闭眼不全，符合周围性面瘫特征。”

住院医师补充辅助检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%；空腹血糖5.2mmol/L（正常）；头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）未见明显异常信号（排除急性脑梗死）；面神经肌电图（EMG）：右侧面神经运动传导潜伏期延长（3.8ms，正常≤3.0ms），复合肌肉动作电位（CMAP）波幅较左侧降低40%（提示神经轴索损伤）；纯音测听：双侧听力正常；耳内镜检查：双侧外耳道皮肤无红肿、疱疹，鼓膜完整。

上级医师追问：“周围性面瘫的常见病因包括特发性面神经麻痹（Bell麻痹）、亨特综合征（RamsayHunt综合征）、中耳炎、外伤等。本例需重点排除哪些？”

住院医师答：“患者无耳周疱疹、外耳道疼痛（排除亨特综合征）；无耳流脓、耳痛史（排除中耳炎继发面瘫）；无面部外伤史（排除外伤性神经损伤）；头颅MRI无异常（排除桥小脑角肿瘤、脑干病变）；结合急性起病、劳累诱因，首先考虑特发性面神经麻痹。”

上级医师总结诊断依据：“特发性面神经麻痹诊断需满足：①急性起病（＜72小时）；②单侧周围性面瘫（伴或不伴耳后痛）；③无其他神经系统定位体征；④排除其他病因（如感染、肿瘤、代谢性疾病）。本例完全符合，可明确诊断。”

治疗方案讨论

住院医师提出初始方案：地塞米松10mg静脉滴注（qd×7天），维生素B?100mg肌注（qd）、维生素B??500μg肌注（qd），辅以超短波理疗（qd），嘱患者注意患侧眼部保护（夜间涂红霉素眼膏，白天戴防护镜）。

上级医师修正：“激素使用需注意时机与剂型。指南推荐急性期（72小时内）尽早使用，可缩短恢复时间、提高完全恢复率。地塞米松虽抗炎作用强，但水钠潴留副作用较泼尼松明显；对于无禁忌证患者，更推荐口服泼尼松（1mg/kg/d，最大剂量50mg/d），晨起顿服，连用5天，后递减（30mg/d×3天，15mg/d×3天，总疗程11天）。本例发病3天，仍在急性期，应调整为泼尼松50mg口服（qd）。关于抗病毒治疗，仅当合并亨特综合征（耳周疱疹）或免疫功能低下时推荐使用（如阿昔洛韦800mg口服，5次/d×7天）；本例无疱疹，暂不联用。”

住院医师提问：“患者诉右侧耳后仍有胀痛，是否需加用非甾体抗炎药？”

上级医师解释：“耳后痛可能与面神经水肿压迫乳突孔周围神经有关，激素已能减轻炎症反应，通常无需额外使用止痛药。若疼痛剧烈影响睡眠，可短期（≤3天）口服洛索洛芬钠（60mgtid），但需注意胃肠道副作用。”

康复治疗时机与方法

上级医师强调：“恢复期（发病1周后）需尽早启动康复训练，以促进神经再生和肌肉功能恢复。具体包括：①面肌主动训练：对着镜子做抬眉、闭眼、鼓腮、示齿等动作，每个动作维持5秒，重复10次/组，3组/天；②被动按摩：用手指沿面神经走行方向（从耳后至下颌角，再至口角）轻揉，5分钟/次，2次/天；③物理治疗：发病1周后可加用低频电刺激（强度以面部肌肉轻微收缩为宜），避免急性期过早电刺激导致面肌痉挛；④针灸治疗：需由经验丰富的医师操作，选穴以阳白、四白、地仓、颊车为主，避免强刺激。”

预后评估与患者教育

住院医师汇报H-B分级（面神经